Kan langdurige overheadbelasting bij schilders worden geassocieerd met rotatorcuff-laesies? Een pilot-onderzoek

Kan langdurige overheadbelasting bij schilders worden geassocieerd met rotatorcuff-laesies? Een pilot-onderzoek

maart 17, 2019 0 Door admin

CBD Olie kan helpen bij artrose. Lees hoe op MHBioShop.com


Huile de CBD peut aider avec l’arthrose. Visite HuileCBD.be


  • Statistieken laden

Vrije toegang

Peer-reviewed

onderzoeksartikel

  • Markus Loew,
  • Sepehr Doustdar,
  • Christoph Drath,
  • Marc-André Weber,
  • Thomas Bruckner,
  • Felix Porschke,
  • Patric Raiss,
  • Marcus Schiltenwolf,
  • Haidara Almansour,
  • Michael Akbar
PLOS

X

Abstract

Achtergrond

Gebruik van de arm boven schouderhoogte is beschreven als een risicofactor voor het ontwikkelen van Rotator cuff-scheuren (RCT). Er is een gebrek aan informatie over de frequentie en distributie van RCT in een populatie met behulp van hun armen boven schouderhoogte tijdens het dagelijkse werk. Het doel van deze studie was om klinische en radiografische bevindingen te analyseren in een populatie van schilders die langer dan 10 jaar werken en om de resultaten te vergelijken met een controlegroep (CG)

materialen en methodes

100 personen die meer dan 10 jaar als schilder werkzaam waren, werden vergeleken met 100 gematchte controles zonder hun armen boven schouderhoogte te gebruiken. MRI-scans werden bij alle deelnemers uitgevoerd. Klinisch werden de constante score, DASH-score en bewegingsbereik (ROM) van de schouders geanalyseerd.

resultaten

In de schildersgroep (PG) werd een scheur van de supraspinatus pees gedetecteerd in 45% (10% volledige dikte, 35% gedeeltelijk) vergeleken met 8% in de (CG) (3% volledige dikte; 5% gedeeltelijke; p

Conclusie

Langdurige beroepsbevolking op de schouders van schilders lijkt in verband te staan ​​met een verhoogd risico op het ontwikkelen van RCT. Onze bevindingen kunnen ondersteuning bieden voor het ontwikkelen van preventieve strategieën voor dit unieke cohort.

Niveau van bewijs: III

Aanbeveling : Loew M, Doustdar S, Drath C, Weber MA, Bruckner T, Porschke F, et al. (2019) Kan langdurige overbelasting van schilders worden geassocieerd met rotator cuff laesies? Een pilot-onderzoek. PLoS ONE 14 (3): e0213824. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213824

Redacteur: Carlos M. Isales, Augusta University, VERENIGDE STATEN

Ontvangen: 12 februari 2018; Geaccepteerd: 3 maart 2019; Gepubliceerd: 15 maart 2019

Copyright: © 2019 Loew et al. Dit is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution-licentie , die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie op elk medium toestaat, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en bron worden gecrediteerd.

Beschikbaarheid van gegevens: Gegevens zijn zonder beperkingen volledig beschikbaar in de openbare opslag van Dryad onder de volgende koppeling: https://datadryad.org/review?doi=doi:10.5061/dryad.56b3j7c .

Financiering: de auteurs ontvingen geen specifieke financiering voor dit werk.

Concurrerende belangen: de auteurs hebben verklaard dat er geen concurrerende belangen bestaan.

Invoering

Rotator cuff tranen (RCT) van de schouder zijn peesblessures die vanaf het zesde decennium van hun leven relatief vaak gepaard gaan met degeneratieve veranderingen en zijn minder vaak het gevolg van trauma.

Symptomen van chronische RCT zijn pijn, zwakte en een beperkt bewegingsbereik [ 1 ]. Op jongere leeftijd zijn degeneratieve RCT relatief zeldzaam. De pees van de supraspinatus-spier wordt het vaakst aangetast. Er is geen consensus over de mate waarin overmatig gebruik of pathologische belasting van de rotator cuff (RC) structurele schade veroorzaakt. RCT is vaak beschreven bij atleten na langdurige deelname aan het werpen van disciplines [ 2 ], maar deze zijn van een andere locatie en een ander type dan dat van degeneratieve defecten. Biomechanische en kinematische studies hebben aangetoond dat spanning op de supraspinatus-pees het grootst is bij een abductie van de arm van ongeveer 35 ° [ 38 ]. Er wordt verondersteld dat werken met de arm gehouden op en boven schouderhoogte botsing veroorzaakt, met compressie van de supraspinatus pees onder de coraco-acromiale boog, potentieel leidend tot peesverwonding door mechanische slijtage en ischemie [ 912 ].

Bovendien hebben elektromyografische studies aangetoond dat de schouderspieractiviteit wordt verhoogd door geforceerde grijpbewegingen van de hand [ 13 ]. Uit verschillende epidemiologische onderzoeken is gebleken dat handarbeiders die repetitieve taken uitvoeren met de arm boven schouderniveau vaker last hebben van symptomen in de schouder en de nek [ 1417 ]. Gegevens in deze studies werden meestal verkregen door middel van specifieke vragenlijsten en klinisch onderzoek [ 18 , 19 ]. Ze vertonen een stress-geassocieerde toename in symptoomcomplexen beschreven als impingement-syndroom [ 20 ].

Er is weinig bekend over de vraag of langdurige beroepsdruk met de arm in posities tussen heup- en schouderniveau ook structurele schade aan de pezen veroorzaakt [ 9 ]. In Duitsland werden tussen 2012 en 2015 ongeveer 127.000 tot 130.000 schilders ingezet [ 21 ]. Workplace-analyse van schilders liet zien: handmatige activiteiten van schilders omvatten meer dan 75% pleisterwerk, schilderen met kwast of roller en behangen. Verder is het bekend dat die handarbeiders meer risico lopen om pijn in de schouder (symptomen) en verandering te ontwikkelen [ 9 ].

Daarom hebben we een cross-sectionele studie ontworpen om de hypothese te testen dat werken als schilder gedurende een periode van minimaal 10 jaar geassocieerd is met een RC-traan.

materialen en methodes

Alle schildersbedrijven in de regio Rhein-Neckar in de deelstaat Baden-Württemberg in Duitsland werden gecontacteerd. Voltijdse schilders die ten minste 10 jaar onafgebroken hebben gewerkt, waren inbegrepen.

Alle deelnemers hebben hun geschreven, geïnformeerde toestemming gegeven voor aanvang van het onderzoek. IRB heeft ons onderzoek goedgekeurd. Ethiekcommissie van de faculteit geneeskunde aan de Universiteit van Heidelberg verleende toestemming nr. S 261-2008.

Exclusiecriteria waren eerdere schouderblessures of -operaties, eerdere cervicale letsels, operaties of elke vorm van behandeling, relevante neurologische en reumatische aandoeningen, regelmatige deelname aan sporten waarbij het slaan / gooien van een bal of het benadrukken van de armen boven het hoofd (bijv. Tennis en handbal, basketbal) ) en werknemers die aanspraak maken op compensatie voor werknemers.

De rekrutering werd beëindigd toen de geplande schildersgroepsgrootte (PG) van 100 proefpersonen werd bereikt.

De controlegroep (CG) waarvoor dezelfde uitsluitingscriteria golden, bestond uit 100 leeftijds- en geslachtsafhankelijke personen die op een advertentie in de regionale pers hadden gereageerd. In de advertentie werden de opname- en exclusiecriteria in detail gedefinieerd. De CG bevatte een representatief assortiment van beroepen. Deelnemers die regelmatig (een keer per week) aan topsport deelnamen of die betrokken waren bij activiteiten waarbij overheadwerkzaamheden waren ondernomen, werden uitgesloten. Vrijwilligers met een analyse op de werkplek die herhaald handwerk op schouderhoogte of boven schouderniveau onthulden, werden ook uitgesloten

Elke deelnemer onderging een lichamelijk onderzoek. Het bereik van actieve en passieve beweging van de schoudergewrichten werd gemeten met behulp van een goniometer. Goniometermetingen en klinische tests werden eenmaal uitgevoerd door een orthopedisch chirurg met een fellowship in de schouderoperatie. Er werden tekenen van impingement (Neer- en Hawkins-test) geregistreerd, evenals de resultaten van de provocatietests voor de RC (de Jobe-test voor de supraspinatus-spier, uitwendige rotatiebelasting voor de infraspinatus-spier, de lanceringstest voor de subscapularis spier, en de palm-up test voor de lange biceps pees [ 22 ].) We kozen voor deze tests om te zien of bewegingen boven het schouderniveau pijnlijk waren en of er pijn was tijdens het laden of bewegen. Symptomen en schouderfunctie werden beoordeeld door de score van Constant en Murley [ 23 ] en de score DASH (handicap van de hand, arm en schouder) [ 24 ]. Het DASH-scoresysteem beoordeelt het vermogen om verschillende activiteiten uit te voeren met behulp van het bovenste lidmaat, met een lagere score die een groter vermogen aangeeft. Beide schouders van alle proefpersonen werden onderzocht met behulp van 3 Tesla MRI-scanners (Magnetom VerioTM; Siemens, Duitsland) volgens een standaardprotocol (sagittale, coronale en axiale vlakken in plakjes van 3 mm, omvattende T2-gewogen TSE-sequenties, PD-gewogen TSE-sequenties en Tl-gewogen SE-sequenties). Beelden werden beoordeeld door drie geblindeerde radiologen die een opleiding genoten in musculoskeletale radiologie. De pezen van de supraspinatus, infraspinatus en subscapularis spieren werden geanalyseerd op MRI en geclassificeerd als intacte, gedeeltelijke scheur (articulair, bursaal of intratendinous), of complete scheur [ 25 ].

statistische methoden

Continue gegevens werden gerapporteerd als gemiddelde en standaardafwijking, in het geval van categorische variabelen als absolute en relatieve frequenties. Mogelijke verschillen tussen groepen werden geëvalueerd door middel van de Wilcoxon U-test voor continue gegevens en de chikwadraat-test voor categorische gegevens. Multivariabele logistische regressieanalyse werd gebruikt om parameters te detecteren die van invloed kunnen zijn op het binaire primaire eindpunt (RCT ja / nee) of binaire secundaire eindpunten. Odds ratio’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen werden berekend om het risico op uitkomsten tussen groepen te kwantificeren. De grootte van het monster was ingesteld op 100 per groep. De steekproefomvang kon niet formeel worden berekend vanwege ontbrekende informatie over het primaire eindpunt, daarom werd deze pilotstudie uitgevoerd om te beslissen hoe en of een volledig project moest worden gestart. Het significantieniveau α was vastgesteld op 5%.

resultaten

Alle leden van beide groepen waren mannen omdat de schildersbedrijven geen vrouwelijke werknemers hadden die voldeden aan de inclusiecriteria. Geen van de benaderde schilders weigerde mee te doen. 17 schilders bleken niet in aanmerking te komen vanwege een eerdere schouderoperatie. Epidemiologische kenmerken van de deelnemers – leeftijd, rechtshandigheid, sportieve activiteiten en andere relevante kenmerken en activiteiten – zijn vermeld in tabel 1 .

Schilders werkten 63,6% ( tabel 2 ) van hun tijd op schouderniveau of boven schouderniveau.

Uit de analyse van de werkplek van de CG bleek dat de meesten van hen op een kantoor werkten.

Gemiddeld werkten leden van PG al meer dan 21 jaar in hun beroep. Tabel 2 toont details van het werkstressprofiel in de PG en CG. Alle proefpersonen vulden een vragenlijst in over de aanwezigheid van eerdere of huidige behandeling van schouderklachten.

Functionele symptomen werden gemeld, zoals pijn, beperkte actieve ROM, ( Tabel 3 ) en verminderde sterkte. Actieve beweging in de PG was in alle vrijheidsgraden beperkt in vergelijking met de CG. In de PG rapporteerde 82% van de proefpersonen eerdere of huidige schouderklachten, beperkt tot de dominante kant in 27% en bilateraal in 48% van de gevallen. Het equivalente cijfer in de CG was 25%, 10% aan de dominante kant en 10% bilateraal.

Symptomen bleven gedurende 5 jaar of langer aanhouden in 40% van de PG en 6% van de CG. In totaal had 55% van de PG en 8% van de CG een pijnstillende behandeling en fysiotherapie voor schouderproblemen. Correlatie van de pijnscore (numerieke beoordelingsschaal, deel van de constante score) en het bewegingsbereik toonden een sterk negatief verband tussen pijn en bewegingswaan bij het analyseren van de totale steekproef ( tabel 3 ).

Bovendien was beweging pijnlijk in meer dan de helft van de PG ( Tabel 4 ). Impingement signs en provocatietests waren significant vaker pathologisch in de PG voor de supraspinatus spier.

Tabel 5 illustreert de resultaten van impingement- en provocatietests aan de dominante kant. PG deed het ook aanzienlijk slechter op alle schalen van de Constant en Murley score ( tabel 6 , figuur 1 ).

thumbnail

Fig 1. Boxplots van de constante score voor schoudergewricht aan de dominante zijde (PG; groep schilders; CG, controlegroep).

De gemiddelde DASH-scores waren 25,7 (± 17,5) voor de 124 PG en 4 (± 8,9) voor de CG (p

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213824.g001

MRI-analyse

MRI-bevindingen worden getoond in Tabel 7 . De algehele overeenkomst tussen de drie geblindeerde radiologen was zeer goed met een kappa variërend van 0,82 tot 0,94. Analyse bracht een sterke associatie aan het licht tussen de diagnose van RCT en PG (OR = 11,3; 95% -CI 4.868-26.182)). In de meeste gevallen was de aangetaste pees de supraspinatus pees, die een gedeeltelijke scheur in 35% (p tabel 7 ). De articulaire (p <.0001 en de bursale gedeeltelijke tranen van supraspinatuspees waren significant hoger in pg. complete scheur supraspinatus pees was>

Tabel 8 . beschrijft beschrijvend andere schouderpathologieën zoals gevonden in de MRI, zoals tendinopathieën, bursitis en artrose van het acromio-claviculaire gewricht.

Multivariabele logistische regressieanalyse werd gebruikt om de invloed van groepslidmaatschap (PG / CG), rookstatus (ja / nee), sportactiviteit (ja / nee), handigheid (rechts / links) en leeftijd op de aanwezigheid van RCT te evalueren. Alleen groepslidmaatschap (PG / CG) en leeftijd vertoonden een effect in de multivariabele logistische regressie ( Tabel 9 ).

thumbnail

Tabel 9. Odds Ratio van rotator cuff-scheur (RCT) met de co-variabelen roken, sport, handigheid en leeftijd: resultaten van logistische regressieanalyse.

Gevoeligheidsanalyse met verschillende logistische regressiemodellen vertoonden vergelijkbare resultaten.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213824.t009

Discussie

Deze cross-sectionele studie van een representatieve groep van mannelijke personen woonachtig in Duitsland onthulde dat een kwart van de bevolking op de leeftijd van 50 jaar symptomen had gehad in de dominante schouder; 8% had om deze reden medische hulp gezocht. 7% vertoonde symptomen van impingement bij klinisch onderzoek en de gemiddelde constante score was 93 punten. MRI toonde complete RCT aan in 3% en gedeeltelijke RCT in 6% van deze groep.

Daarentegen waren of werden de symptomen in de dominante schouder momenteel ervaren door 75% van een leeftijdsgroep van mannen die minstens 10 jaar (gemiddeld 21 jaar) professioneel als schilders werkten en regelmatig hun armen boven schouderniveau hielden in de loop van hun werk. Meer dan de helft van deze werknemers had om deze reden medische behandeling ontvangen.

De actieve en passieve schoudergewrichtsmobiliteit van de schilders was in alle vrijheidsgraden beperkt in vergelijking met de normale populatie, en meer dan de helft van hen ervoer pijn. De helft van de schilders vertoonde symptomen van impingement en hun constante score-overall en op alle subschalen-was significant lager dan in de CG. MRI toonde complete RCT in 10% van de schilders en gedeeltelijke RCT in 35%. Deze studie toonde aan dat de incidentie van RCT bij PG significant hoger was dan bij de normale populatie. Een verband tussen het optreden van RCT en langdurige, regelmatige stress op de arm in posities boven schouderniveau is daarom waarschijnlijk. Het is de moeite waard om te vermelden dat PG en CG werden uitgesloten wanneer er een geschiedenis was van gewichtheffen en alle soorten activiteiten boven het hoofdsport.

Etiologie en risicofactoren voor RCT bij het vaststellen van werkgerelateerde letsels

De etiologie van RCT is multifactorieel: niet alleen extrinsieke factoren zoals impingement [ 2 , 20 , 26 ], vorm [ 27 , 28 ], en laterale extensie van het acromion [ 29 ] spelen een rol, maar ook genetische en intrinsieke factoren zoals perfusiegerelateerde veranderingen en andere tendinopathieën. Werknemers die regelmatig hun armen in een verhoogde positie houden, hebben een hoge mate van schouderklachten [ 12 ]. Silverstein et al. [ 15 ] onderzocht 733 werknemers op 12 werkplekken die werden blootgesteld aan verschillende chronische spanningen boven het hoofd. RC-syndroom werd gemeld in 7,5% van de gevallen. Een belangrijke risicofactor was het uitvoeren van lange, monotone taken met de armen in meer dan 45 ° flexie. Andere auteurs hebben soortgelijke opmerkingen gemaakt [ 10 , 30 ]. Gegevens over structurele laesies van de RC in geschoolde werknemers zijn schaars. Svendsen et al. [ 10 ] bestudeerde 136 machinisten, automonteurs en schilders in de leeftijd tussen 40 en 50 jaar die hun beroep minstens 10 jaar hadden beoefend. MRI van de dominante rechterschouder onthulde focale degeneratie en gedeeltelijke tranen van de supraspinatus pees in 35,3% van de gevallen, met complete tranen in 2,9%. De auteurs concludeerden dat de RC-stoornissen werkgerelateerd waren.

Leeftijd, comorbiditeit, roken en groepslidmaatschap (PG vs, CG) in de context van RCT

In alle andere onderzoeken die we konden vinden, werden veranderingen vanaf de leeftijd van 50 jaar in de RC gedocumenteerd. Tempelhof et al. [ 31 ] onderzocht asymptomatische onderwerpen en vond RCT in 13% van die in het zesde decennium en 20% in het zevende decennium van zijn leven. Moosmayer et al. [ 29 ] onderzocht asymptomatische vrijwilligers. Ze vonden scheuren in volle dikte in 2,1% van die tussen 50 en 59 jaar, en voor de leeftijdsgroep 60 tot 69 was het percentage 5,7%. Fehringer et al. [ 32 ] rapporteerde een prevalentie van 22% in een cohort van patiënten van 65 jaar en ouder die werden behandeld voor niet-gerelateerde interne medische aandoeningen en correleerden de Amerikaanse bevindingen met symptomen, schouderfunctie en comorbiditeiten. Op basis van de resultaten van Fehringer et al., Die geen significante correlaties vonden tussen co-morbiditeiten en RCT, hebben we geen co-morbiditeiten in deze studie opgenomen. Andere onderzoekers hebben de relatie tussen roken en overgewicht besproken, met het optreden van RCT. Vooral voor roken zijn de bevindingen inconsistent. Baumgarten et al. [ 33 ] beschreef een duur- en dosisafhankelijke correlatie tussen het roken van sigaretten en RCT. Van de 586 patiënten waren er 375 rokers en 211 niet-rokers; auteurs berekenden een verhoogd risico op RCT voor mensen met een positieve rookgeschiedenis (61,9% vs. 48,3%). De odds ratio (OR) voor het optreden van RCT werd berekend als 1,74 voor rokers. Fehringer et al. vond echter geen correlatie tussen roken en RCT.

In de huidige studie werd een multivariate logistische regressie gebruikt om vooral te begrijpen of groepslidmaatschap (PG versus CG) een impact heeft op RCT. Andere co-variabelen zoals roken, sport, rechtshandigheid en leeftijd werden ook meegenomen in de analyse. De reden voor het opnemen van de bovengenoemde variabelen was dat deze, tot onze kennis, de meest frequent gemelde variabelen in de literatuur tot dusverre een impact hadden op de incidentie van RCT in de normale populatie. Daarom hebben we ze opgenomen in het multivariabele regressiemodel om hun wisselwerking met RCT in onze populatie op te helderen.

In de multivariate logistische regressieanalyse compenseerde de correlatie met de PG (OR 11.3; 95% -CI 4.868-26.182; p <.0001 aanzienlijk de correlaties met roken p="0.537" speelt een rol bij het vergroten van risico op rotator cuff-scheur zoals beschreven door baumgarten et al. href="#pone.0213824.ref033">33 ], maar verklaart niet de hogere scheursnelheid in de PG. De OR voor de aanwezigheid van RCT in de PG (OR = 11.289, 95% -CI 4.868-26.182; p <.0001 is veel hoger dan de snelheid in literatuur voor roken en aanwezigheid van rct href="#pone.0213824.ref033">33 ]. Onze analyse identificeerde echter roken niet (p = 0,537) als een risicofactor ( tabel 9 ) in deze pilotstudie.

beperkingen

De interpretatie van onze studieresultaten heeft verschillende belangrijke beperkingen. Eerst werd CG gerekruteerd door een advertentie in de regionale pers. Deze wervingsmethode levert mogelijk geen getrouwe-dwarsdoorsnede van de algemene bevolking op en kan leiden tot een voorkeur voor een selectie voor beter opgeleide en gezondere vrijwilligers; dit verklaart echter niet het 11 keer hogere risico voor RCT in de PG. Evenzo waren groepen als gevolg van deze methode beperkt tot mannelijke schilders, wat ook de generaliseerbaarheid van de resultaten voor beide geslachten beperkt. Ten tweede waren er verschillende verhoudingen van rokers tussen de twee groepen. Roken werd niet overwogen toen het CG werd aangeworven; dus de impact van roken als een co-variabele kan verschillen tussen de twee groepen. Desondanks identificeerde de multivariabele logistische regressieanalyse roken niet als een risicofactor (OR = 1,3; 95% -CI 0.608-2.596; p = 0.537) ( Tabel 9 ) in deze studie. Ten derde werden co-morbiditeiten (diabetes, obesitas, etc.) niet in rekening gebracht tijdens de fase van de rekrutering van onderzoek op basis van de resultaten van publicaties zoals die van Fehringer et al. [ 32 ] dat suggereerde dat comorbiditeiten geen rol speelden bij RCT. In onze pilot-studie blijft de impact van co-morbiditeiten onduidelijk. Ten vierde kon de steekproefomvang niet formeel apriori berekend worden vanwege ontbrekende informatie over de primaire endpoint. Daarom hebben we gekozen voor een steekproefgrootte van 100 per groep, die relatief klein is en de statistische kracht van de conclusie niet hoog is. Dit was echter ontworpen als een pilotstudie om te onderzoeken of het starten van een prospectieve langetermijnstudie geïndiceerd is. Ten vijfde werden goniometermetingen en klinische tests slechts eenmaal uitgevoerd. Daarom konden we de betrouwbaarheid niet berekenen of rapporteren in termen van klinische metingen. Ten slotte kon er geen individuele stressanalyse worden uitgevoerd onder de schilders, noch konden we bepalen welk type beroepsstress tot de slijtage van de RC leidde. Bovendien kan dosisafhankelijke schade aan de RC, d.w.z. een correlatie tussen de tijd besteed aan werken als een schilder en de aanwezigheid van RCT, niet worden aangetoond op basis van de geanalyseerde gegevens. Dit kon alleen worden vastgesteld in een prospectieve langetermijnstudie. P> Div>

Conclusie h3>

Deze pilotstudy geeft aan dat langdurige werkdruk op de schouder van schilders lijken te zijn geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van RCT en klinische symptomen. Daarom kan deze studie de eerste stap zijn om preventieve en rehabilitatieprogramma’s te ontwikkelen om invaliditeit in deze populatie te minimaliseren. P>

Deze programma’s moeten vergelijkbaar zijn met schouderbeschermingsprogramma’s voor atleten van meer dan -headsporten. Ze moeten oefeningen bevatten om de spieren van de rotatorenmanchet te versterken en tevens het glenohumerale gewricht te stabiliseren. Ten slotte geeft ons onderzoek ook een impuls om prospectieve langetermijnstudies te starten om de fijne kneepjes en complexe relatie tussen het optreden van RCT en het werken als schilder of handarbeider boven schouderniveau verder te onderzoeken. P> Div> Div>

References h2>

  1. 1.              span> Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. De demografische en morfologische kenmerken van rotator cuff ziekte. Een vergelijking van asymptomatische en symptomatische schouders. The Journal of bone and joint surgery Amerikaans volume. 2006; 88 (8): 1699-704. PMID: 16.882.890.