Implementeren van een gestructureerd model voor artrosezorg in de eerstelijnsgezondheidszorg: een cluster-gerandomiseerd proces met stapsgewijze wig

Implementeren van een gestructureerd model voor artrosezorg in de eerstelijnsgezondheidszorg: een cluster-gerandomiseerd proces met stapsgewijze wig

november 3, 2019 0 Door admin


CBD Olie kan helpen bij artrose. Lees hoe op

Huile de CBD peut aider avec l’arthrose. Visite


  • Loading metrics

Open Access


Research Article

  • Nina Østerås, 
  • Tuva Moseng, 
  • Leti van Bodegom-Vos, 
  • Krysia Dziedzic, 
  • Ibrahim Mdala, 
  • Bård Natvig, 
  • Jan Harald Røtterud, 
  • Unni-Berit Schjervheim, 
  • Thea Vliet Vlieland, 
  • Øyvor Andreassen




To improve quality of care for patients with hip and knee osteoarthritis (OA), a structured model for integrated OA care was developed based on international recommendations. The objective of this study was to assess the effectiveness of this model in primary care.

Methods and findings

We conducted a cluster-randomised controlled trial with stepped-wedge cohort design in 6 Norwegian municipalities (clusters) between January 2015 and October 2017. The randomised order was concealed to the clusters until the time of crossover from the control to the intervention phase. The intervention was implementation of the SAMBA model, facilitated by interactive workshops for general practitioners and physiotherapists with an update on OA treatment recommendations. Patients in the intervention group attended a physiotherapist-led OA education and individually tailored exercise programme for 8–12 weeks. The primary outcome was patient-reported quality of care (OsteoArthritis Quality Indicator questionnaire; 0–100, 100 = optimal quality) at 6 months. Secondary outcomes included patient-reported referrals to physiotherapy, magnetic resonance imaging (MRI), and orthopaedic surgeon consultation; patients’ satisfaction with care; physical activity level; and proportion of patients who were overweight or obese (body mass index ≥ 25 kg/m2). In all, 40 of 80 general practitioners (mean age [SD] 50 [12] years, 42% females) and 37 of 64 physiotherapists (mean age [SD] 42 [8] years, 65% females) participated. They identified 531 patients, of which 393 patients (mean age [SD] 64 [10] years, 71% females) with symptomatic hip or knee OA were included. Among these, 109 patients were recruited during the control periods (control group), and 284 patients were recruited during interventions periods (intervention group). The patients in the intervention group reported significantly higher quality of care (score of 60 versus 41, mean difference 18.9; 95% CI 12.7, 25.1; p 0.001) and higher satisfaction with OA care (odds ratio [OR] 12.1; 95% CI 6.44, 22.72; p 0.001) compared to patients in the control group. The increase in quality of care was close to, but below, the pre-specified minimal important change. In the intervention group, a higher proportion was referred to physiotherapy (OR 2.5; 95% CI 1.08, 5.73; p = 0.03), a higher proportion fulfilled physical activity recommendations (OR 9.3; 95% CI 2.87, 30.37; p 0.001), and a lower proportion was referred to an orthopaedic surgeon (OR 0.3; 95% CI 0.08, 0.80; p = 0.02), as compared to the control group. There were no significant group differences regarding referral to MRI (OR 0.6; 95% CI 0.13, 2.38; p = 0.42) and proportion of patients who were overweight or obese (OR 1.3; 95% CI 0.70, 2.51; p = 0.34). Study limitations include the imbalance in patient group size, which may have been due to an increased attention to OA patients among the health professionals during the intervention phase, and a potential recruitment bias as the patient participants were identified by their health professionals.


In this study, a structured model in primary care resulted in higher quality of OA care as compared to usual care. Future studies should explore ways to implement the structured model for integrated OA care on a larger scale.

Author summary

Why was this study done?

  • Hip and knee osteoarthritis is a common chronic joint disease in the adult population causing significant pain and disability.
  • Non-surgical treatment modalities including patient osteoarthritis education, exercise therapy, and weight management represent core treatments recommended in professional guidelines. However, they are currently underutilised in people with hip and knee osteoarthritis.
  • It is not established to what extent a structured osteoarthritis care model can change this and improve the quality of care.

What did the researchers do and find?

  • A cluster-randomised trial was conducted to compare a structured osteoarthritis care model with usual care with respect to appropriate care delivery in people with hip and knee osteoarthritis.
  • Forty general practitioners and 37 physiotherapists working in primary care attended workshops to get an update on recommendations for osteoarthritis care and were trained in the core elements of the structured care model: osteoarthritis education in groups, an individually tailored 8- to 12-week exercise programme, and a dietary intervention, if needed.
  • Of the 393 patient participants, 284 were allocated to the intervention group and 109 to the usual care group.
  • At 6 months, patient-reported quality of care and satisfaction with care were greater, more patients were referred to physiotherapy and fewer to orthopaedic surgeons, and more patients fulfilled physical activity criteria in the intervention group as compared to the usual care group.

What do these findings mean?

  • A structured osteoarthritis care model provided by trained primary care general practitioners and physiotherapists resulted in the provision of osteoarthritis care that was more in line with current care recommendations and in higher patient-reported quality of care and satisfaction as compared to usual care.
  • A structured and well-planned approach, in line with evidence-based treatment recommendations for hip and knee osteoarthritis and executed in primary care, has the potential to improve patients’ health and reduce disability. In doing so, it may also reduce the risk of sick leave and may thereby reduce the direct and indirect costs of osteoarthritis for the individual and the society.
  • Although a stepped-wedge cluster-randomised controlled trial design is appropriate to conduct an effectiveness study in a clinical practice setting, strategies to prevent selection bias and differences in recruitment rates in the control and intervention periods are needed.

Citation: Østerås N, Moseng T, Bodegom-Vos Lv, Dziedzic K, Mdala I, Natvig B, et al. (2019) Implementing a structured model for osteoarthritis care in primary healthcare: A stepped-wedge cluster-randomised trial. PLoS Med 16(10): e1002949.

Academic Editor: Christelle Nguyen, Univ. Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris Cité, Hôpital Cochin, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, FRANCE

Received: May 8, 2019; Accepted: September 24, 2019; Published: October 15, 2019

Copyright: © 2019 Østerås et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Data Availability: Due to the ethical approval and requirements of the data protection legislation, the statistical code and data set will only be made available after July 1st 2021 on a restricted basis according to the data sharing policies ( at the Norwegian Centre for Research Data ( Applications for access to anonymised data can be found at: or by sending an e-mail to

Funding: This study was funded by The Research Council of Norway (No. 229079). The Norwegian Fund for Post-Graduate Training in Physiotherapy funded a PhD student (TM) (No.62458). KD was part-funded by a Knowledge Mobilisation Research Fellowship (KMRF-2014-03-002) from the NIHR, the NIHR Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care West Midlands and is a NIHR Senior Investigator. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist.

Abbreviations: BMI, body mass index; cluster-RCT, cluster-randomised controlled trial; GP, general practitioner; ICC, intraclass correlation coefficient; MRI, magnetic resonance imaging; OA, osteoarthritis; OA-QI v[number], OsteoArthritis Quality Indicator questionnaire version [number]; OR, odds ratio; PT, physiotherapist; QI, quality indicator; SD, standard deviation


Osteoarthritis (OA) is one of the leading causes of pain and disability in the adult population worldwide and a major contributor to years lived with disability [1,2]. Prevalence of OA increases with age, and with an aging population and the epidemic of obesity, it is set to rise [3]. The costs of treatment and work-related losses represent a considerable economic burden [4,5]. Recommended first-line core treatments include patient education, self-management, exercise, and weight reduction [1,68]. When non-pharmacological and pharmacological care fail, joint replacement offers an effective approach, although it is costly and associated with medical and surgical risks [912]. The demand for joint replacement is expected to accelerate and quadruple by 2030 with the increasing prevalence of OA [13]. Decisions on joint replacement involve conventional radiographs, whereas magnetic resonance imaging (MRI) is usually considered unnecessary [14].

An evidence-to-practice gap for OA care has been identified internationally, with poor uptake of non-pharmacological approaches such as patient education and exercise treatment in contrast to surgical treatment [15,16]. Furthermore, as 22%–68% of joint replacements are considered inappropriate [17], it is important to improve the uptake of non-surgical care. A small number of best practice initiatives to improve the quality of OA care have shown promising but somewhat diverging results [1824]. Inspired by these previous initiatives [1825] and based on international recommendations for OA care [1,68], the SAMBA model for integrated care for patients with hip and knee OA [26] was developed by the research team for evaluation in a randomised controlled trial. SAMBA is an acronym formed from the Norwegian project title, ‘SAMhandling for Bedre Artrosebehandling i kommunehelsetjenesten’, which can be translated as ‘improved management of patients with hip and knee osteoarthritis in primary healthcare’.

The main aim of the present study was to assess the effectiveness of the SAMBA model in primary healthcare. We hypothesised that compared to usual OA care, the SAMBA model would increase the uptake of best practices for OA, demonstrate higher patient satisfaction with care, and increase beneficial lifestyle characteristics (physical activity, healthy weight). We hypothesised that compared with usual care, the SAMBA model would offer improvements in referral pathways, e.g., more general practitioner (GP) referrals to physiotherapy, more discharge reports from physiotherapy to referring GPs, and fewer GP referrals to MRI and orthopaedic surgeons.


Design, setting, and participants

We performed a cluster-randomised controlled trial (cluster-RCT) with a stepped-wedge cohort design between 15 January 2015 and 20 October 2017. The study was conducted in 6 neighbouring municipalities (clusters) north of Oslo, Norway, with approximately 100,000 inhabitants in total. The stepped-wedge design is explained in Fig 1 and in the published study protocol [26]. The study was prospectively registered at (NCT02333656) and is reported according to the CONSORT (S1 Text) and TIDieR (S2 Text) checklists [27,28].


Fig 1. Stepped-wedge design, timeline, and patient recruitment rate.

All 6 municipalities (clusters) started the trial simultaneously with a control phase (general practitioners and physiotherapists providing usual care). At predefined time points about every second month, one by one the municipalities crossed from the control to the intervention phase (use of the SAMBA model) in a randomised order. Light cells in the figure represent control periods, and dark cells represent intervention periods. The asterisks indicate the timing of the interactive workshops before switching to the intervention phase. Patients recruited to the study during the control phase in any cluster constituted the control group, whereas patients recruited during the intervention phase constituted the intervention group. All patients responded to the baseline questionnaire and follow-up questionnaires at 3, 6, 9, and 12 months post-baseline. aLarge municipalities (clusters) had >20,000 inhabitants.

The Regional Committee for Medical and Health Research Ethics issued a letter of exemption for the current study (Ref. No: 2014/1739 REK south-east C). The Data Inspectorate/Data Protection Official of Oslo University Hospital approved the study on 22 December 2014. Written informed consent was obtained from patients upon inclusion.

All GPs and physiotherapists (PTs) working in private practice or healthy life centres in the 6 municipalities were invited to participate. Healthy life centres provide primary-care-based services aiming to support a healthy lifestyle for people with chronic diseases [29].

Potential eligible patients were identified at clinical visits by the GPs and PTs using the following inclusion criteria: age ≥ 45 years with symptomatic hip and/or knee OA diagnosis verified clinically or radiologically by the GP. Patients who did not understand Norwegian or who had 4 joint replacements (hip knee), inflammatory rheumatic disease, malignant illness, or any other major condition that restricted their ability to adhere to the intervention were excluded [26]. A study coordinator performed the eligibility screening and inclusion procedure.

Randomisation and blinding

Immediately before study initiation, the municipalities were randomly allocated to 1 of the 6 sequences for time of crossover from the control to the intervention phase (Fig 1) using a computer-generated list of random numbers provided by a statistician. To ensure a mix of municipality sizes in the randomised sequence, stratification on the number of inhabitants (less than versus more than 20,000) was performed. The randomised order was concealed to the clusters until soon before the switch. It was not possible to blind the involved GPs, PTs, or patients, but a statistician blinded for group allocation performed the statistical analyses of the primary outcome.


The SAMBA model for integrated OA care was developed by the research team and comprised a structured pathway for patients with OA through the healthcare system (Fig 2). The model included a GP consultation, a PT-led OA education and exercise programme (ActiveA), an optional healthy eating program, and a GP review consultation. The GPs were instructed to explain the OA diagnosis and treatment alternatives, provide pharmacological treatment when appropriate, and suggest referral to physiotherapy. The PT-led patient OA education programme was group-based and lasted 3 hours. This was followed by an 8–12 week exercise programme with twice weekly 1-hour supervised group sessions (5–10 patients per PT). Based on patient examination, the PT prescribed individually tailored resistance exercise programmes to increase muscular strength. The pool of recommended exercises was selected from previous OA exercise studies [21,22,30,31]. Dose recommendations were based on acknowledged international guidelines [32], and included gradually increasing the dose towards 2–4 sets with 8–12 repetitions and 60%–70% of 1 repetition maximum, or more if tolerated. The PTs were instructed to closely monitor the patients’ exercise performance and regularly provide appropriate individual adjustments of the exercise programme for progression. When the patient could perform 2 extra repetitions in the last set, the resistance was increased (‘the 2 principle’). The patients were encouraged to add a third home-based session consisting of 30–60 minutes of cardiorespiratory exercise like brisk walking, running, or bicycling.

The model intends to improve the quality of OA care through delivery of evidence-based recommendations for OA care, focusing on the core treatments, first-line analgesics, and facilitating multidisciplinary collaboration. Informed by theoretical models [33,34] and previously developed behaviour change interventions [35], a strategy [26] was designed to facilitate the use of the model among GPs and PTs in primary healthcare in the intervention phase (S3 Text). Tailored interactive workshops for GPs and PTs were arranged in close proximity to the time of crossover (Fig 1) and reflected the main intervention, ensuring the use of the model in the intervention phase. Other strategies to facilitate the use of the SAMBA model in the intervention phase included summarised treatment recommendations, regular telephone reminders, quarterly letters with feedback, and biannual outreach visits known to be effective in primary care (see details in the published protocol [26]).

The PT workshop.

The PT workshop included a 1-day (9 hours) workshop-based education programme organised by the Active with osteoArthritis (ActiveA) programme [36], which builds on the similar Swedish [21] and Danish [22] programmes. The workshop included an update on OA epidemiology, clinical features, and treatment recommendations. Education in delivery of a patient OA education programme, individually tailored semi-standardised exercises, performance testing, and healthy eating and weight reduction strategies was given. The PTs received access to the ready-to-use patient OA education programme (PowerPoint file and manuscript) and access to a database with recommendations for resistance exercises and dose.

The multidisciplinary workshop.

The 1.5-hour multidisciplinary (GPs and PTs) workshops were conducted within the general practices at established meeting time points in order to facilitate high GP attendance. The workshops included an update on current treatment recommendations. An orthopaedic surgeon presented views on when to consider referral to consultation with an orthopaedic surgeon, emphasising the importance of exploiting conservative treatment first. The research team presented the SAMBA model and facilitated a multidisciplinary discussion regarding OA care.

Attendance at workshops, patient adherence to the OA education and exercise programme, and potential adverse effects were captured from study records and patient-reported exercise diaries. A comprehensive analysis of fidelity has been published in a separate article [37], and the other secondary outcomes will be reported separately.


During the control phase, the GPs and the PTs delivered usual care and were naïve to the SAMBA model. Usual care may include infrequent GP visits, pharmacological therapy, and occasionally a referral to physiotherapy. Patients included during the control phase were allowed to receive physiotherapy, but not to attend the patient OA education programme nor the individually tailored exercise programme, prior to 12 months post-baseline. Physiotherapy provided to patients with knee OA may include exercise, but also often includes several other treatment modalities (e.g., massage, traction/mobilisation, stretching, and electrotherapy) showing moderate or low quality of evidence, or no evidence, in systematic reviews [38].

Data collection

Patients self-reported at baseline (shortly after the GP consultation) and at 3 months (T3) and 6 months (T6) using an electronic questionnaire or mailed paper questionnaire returned in a prepaid envelope. The primary time point was T6, except for referral to physiotherapy (T3). Data on long-term follow-up (9 and 12 months) will be published later. Information on the patients’ age, sex, previous or planned joint replacements, and comorbidity was collected by the study coordinator during telephone screening. Other patient characteristics and OA-disease-related information, including the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score/Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score Activities of Daily Living subscale (KOOS/HOOS ADL subscale), were self-reported at baseline. The GPs and PTs self-r geporteerde demografie en oefeninformatie in een vragenlijst.


Primaire uitkomstmaat

Het primaire resultaat was de door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van OA-zorg op T 6 gemeten met de OsteoArthritis Quality Indicator vragenlijst versie 2 (OA-QI v2) ( S4-tekst ) [ 39 ]. OA-QI v1 is in 2010 ontwikkeld op basis van gepubliceerde kwaliteitsindicatoren (QI’s) voor OA-zorg geïdentificeerd in een literatuuronderzoek en verder verfijnd via expertpanels en interviews met patiënten [ 40 a>], en werd licht herzien in 2015 [ 39 ]. OA-QI v2 geeft de huidige aanbevelingen van de OA-zorgrichtlijn weer [ 1 , 6 – 8 ] en bevat 16 QI-items met betrekking tot OA-voorlichting en -informatie van patiënten, regelmatige beoordelingen van leveranciers, verwijzingen en farmacologische behandeling. Een voorbeeld van een item met responsalternatieven is als volgt: ‘Hebt u informatie gekregen over artrose van een zorgverlener? Ja / Nee / Weet ik niet meer.

Alle items hebben ‘Ja’, ‘Nee’ en ‘Niet’ toepasselijk ‘/’ Niet onthouden ‘als reactieopties. Elk QI-item werd als geslaagd beschouwd als de patiënt ‘Ja’ had aangevinkt en als ‘geschikt’ werd beschouwd als de patiënt ‘Ja’ of ‘Nee’ antwoordde op dat item. Op patiëntniveau werd het QI-slagingspercentage berekend als het totale aantal gepasseerde items gedeeld door het aantal in aanmerking komende items voor elke patiënt (in percentage), variërend van 0 tot 100, waarbij 100 de beste zorgkwaliteitsscore vertegenwoordigde. Op groepsniveau werd het gemiddelde totale slagingspercentage berekend.

Eerdere toepassingen van de vragenlijst hebben aanvaardbare meetteigenschappen getoond, waaronder betrouwbaarheid, geldigheid , reactievermogen en interpreteerbaarheid [ 39 , 40 ]. De test-hertestbetrouwbaarheid voor het totale slagingspercentage was acceptabel (intraclass correlatiecoëfficiënt [ICC] 0,89) [ 39 ]. Alle vooraf gedefinieerde hypotheses om de constructvaliditeit te beoordelen, werden bevestigd en de responsiviteit was acceptabel, met 3 van de 4 vooraf gedefinieerde hypotheses bevestigd [ 39 ]. Minimale belangrijke verandering voor het totale slagingspercentage werd geschat op 20,4 op de schaal van 0 tot 100 [ 39 ]. OA-QI v1 is eerder getest in de eerstelijnsgezondheidszorg in het VK in een cluster-gerandomiseerde studie en bleek te reageren op het gebruik van nationale aanbevelingen voor OA-zorg [ 23 ]. p> Div>

Secundaire uitkomstmaten

Huisartsenverwijzingen naar PT’s, MRI en orthopedisch chirurgen waren zelfpatiënt gerapporteerd als ‘Ja’ of ‘Nee’.

De Noorse Health Economics Administration heeft gegevens verstrekt over het totale aantal geregistreerde lozingen rapporten voor alle patiënten voor deelnemende PT’s tijdens de controle- en interventiefasen. Dit aantal kan ook ontslagrapporten van niet-deelnemende patiënten bevatten en moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

De tevredenheid van patiënten met OA-zorg werd beoordeeld met behulp van 1 item, met 5 antwoordalternatieven variërend van ‘Zeer tevreden’ tot ‘Zeer ontevreden’, uit een eerdere studie [ 41 ].

Fysieke activiteit werd gerapporteerd met behulp van 3 items op frequentie (nooit / minder dan eenmaal per week / eenmaal per week / 2 tot 3 keer per week / 4 of meer keer per week), duur (minder dan 15 minuten / 15-30 minuten / 31-60 minuten / meer dan 60 minuten) en intensiteit (geen zweet / zweet [matig] / uitgeput [krachtig]) [ 42 ]. Aan de hand van een index uit een eerdere studie [ 43 ], berekenden we het aandeel van de patiënten die ‘voldoen’ versus ‘onder’. Overeenkomend met de aanbevelingen voor lichamelijke activiteit ten tijde van die studie, was ‘voldoening’ 150 minuten activiteit van matige intensiteit of 60 minuten activiteit van krachtige intensiteit elke week, of een combinatie hiervan.

Het aandeel patiënten met overgewicht (body mass index [BMI] ≥ 25 kg / m 2 ) of obesitas (BMI ≥ 30 kg / m 2 ) werd bepaald met behulp van de door de patiënt zelf gerapporteerde lichaamslengte bij aanvang en lichaamsgewicht bij follow- ups. p>

Andere secundaire resultaten op patiëntniveau (bijv. symptomen, functie, kwaliteit van het leven en prestatietests) en een economische evaluatie zullen later worden gerapporteerd.


Berekening steekproefgrootte

Gebaseerd op eerder onderzoek [ 44 ], schatten we de ICC op Div>

Statistische analyses

De primaire uitkomstanalyse werd uitgevoerd op een intentie om te behandelen door te vergelijken OA-QI v2 gemiddelde totale slagingspercentage in de controle versus de interventiegroep. Gemengde modellen op meerdere niveaus met willekeurige onderscheppingen werden aangepast om het effect van clustering (gemeente), deelnemer (patiënt) en herhaalde metingen in de tijd aan te passen. Dit model verklaart uitval onder een willekeurige aanname. De primaire uitkomst werd beoordeeld met een lineair model, terwijl de secundaire uitkomsten werden beoordeeld met logistieke modellen, behalve voor patiënttevredenheid met OA-zorg, die werd beoordeeld met behulp van multilevel geordende logistieke regressiemodellen. Alle regressiemodellen omvatten een interactieterm van follow-uptijdpunt en groep, en werden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en seculiere tijd (aantal maanden tussen de start van de studie en de patiënt die aan de studie begon). Statistische analyses werden uitgevoerd met STATA / IC 14.


Betrokkenheid en betrokkenheid van patiënten en het publiek

Patiëntenonderzoekspartners waren betrokken bij alle stadia van deze studie, van subsidie toepassing, ontwikkeling van studiemateriaal (inclusief vragenlijst en toestemmingsprocedure) en interventiepakket, en interpretatie van de resultaten tot definitieve verspreiding van de resultaten. Twee onderzoekspartners voor patiënten (ØA en JNH) waren lid van de stuurgroep en zijn co-auteurs van dit artikel.

Div> Div>


Veertig (50%) van de 80 huisartsen en 37 (50%) van de 64 PT’s in de 6 gemeenten (clusters) woonden de workshops bij. Van de 531 patiënten geïdentificeerd door deze huisartsen en PT’s, 393 (74%) voldeed aan de inclusiecriteria en was bereid om deel te nemen ( Fig 3 ). Patiënten die werden uitgesloten ( n = 138) waren vergelijkbaar met patiënten die werden opgenomen qua geslacht en leeftijd. In totaal werden 109 patiënten (controlegroep) geworven tijdens de controleperioden over de clusters, en 284 patiënten (interventiegroep) werden geworven tijdens interventiesperioden ( Fig 1 a >). Baseline-kenmerken van de patiënten, huisartsen en PT’s worden gegeven in tabel 1 . In totaal vulde 89% van de patiënten ( n = 349) de T 3 vragenlijst in en 88% ( n = 346) vulde de T in 6 vragenlijst ( Fig 3 ). Patiënten die deze vragenlijsten hebben ingevuld versus deze niet hebben ingevuld, verschilden niet wat betreft de kenmerken bij aanvang.

In totaal werden 27 door PT geleide OA-voorlichtings- en oefengroepen georganiseerd, met 92 % ( n = 261) van de patiënten in de interventiegroep die het OA-onderwijsprogramma bijwoonde, en 64% ( n = 184) voltooide ≥8 weken van het oefenprogramma. De completers versus niet-completers onder de interventiepatiënten verschilden niet wat betreft geslacht of leeftijd.

Zeven (6%) patiënten in de controle en 3 (1%) in de interventie groep kreeg een gewrichtsvervangende operatie tussen baseline en T 6 . Vier patiënten in de interventiegroep ervoeren verhoogde langdurige kniepijn en / of zwelling en stopten het trainingsprogramma halverwege. Twee patiënten in de controlegroep die fysiotherapie (gebruikelijke zorg) ontvingen, volgden ten onrechte het door PT geleide voorlichtings- en oefenprogramma nadat hun PT de workshop had gevolgd.

Primaire uitkomst

Bij baseline was het gemiddelde totale slagingspercentage van OA-QI v2 vergelijkbaar voor de interventie (39%) en de controlegroep (37%). Op T 6 was het slagingspercentage hoger (60%) voor de interventie in vergelijking met de controlegroep (41%) ( Tabel 2 ). Dit was te wijten aan een hogere acceptatie van niet-farmacologische behandelaanbevelingen in de interventiegroep, en met name de kernbehandelingen: voorlichting van patiënten over de ziekte en behandelingsalternatieven, zelfmanagement en lichaamsbeweging ( Tabel 2 ). Gecorrigeerde multilevel gemengde modelanalyses toonden een statistisch significant verschil in gemiddeld totaal slagingspercentage op T 6 , met een hogere kwaliteit van zorg in de interventie in vergelijking met de controlegroep (gemiddeld verschil 18,9; 95% BI 12,7, 25.1; p 0.001) ( Tabel 2 ; Fig 4 ). De ruwe ICC was 0,016.

Fig 4. Gemiddelde door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van zorg in de controle groep ( n = 109) en interventiegroep ( n = 284) bij aanvang en 3 en 6 maanden follow-up.

Gemiddelde patiënt- gerapporteerde kwaliteit van zorg met 95% betrouwbaarheidsinterval. Door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van zorg vastgelegd door OsteoArthritis Quality Indicator vragenlijst versie 2 (0-100, 100 = beste score).



Secundaire resultaten

Op T 3 , een aanzienlijk hogere aandeel patiënten in de interventiegroep rapporteerde PT-verwijzingen in vergelijking met de controlegroep (36% versus 25%; odds ratio [OR] 2,5; 95% BI 1,08, 5,73; p = 0,03) ( Tabel 3 ). Het aantal ontslagrapporten van fysiotherapie was 59 voor de controle en 127 voor de interventieperioden. Op T 6 werd een verwaarloosbaar lager percentage verwezen naar MRI (5% versus 8%; OF 0,6; 95% BI 0,13, 2,38; p = 0,42), maar een significant lager aandeel werd verwezen naar een orthopedisch chirurg (6% versus 13%; OF 0,3; 95% BI 0,08, 0,80; p = 0,02) in de interventie in vergelijking met de controlegroep ( Tabel 3 ).

In vergelijking met de controlegroep had de interventiegroep een significant hogere OF voor het melden van tevredenheid met OA-zorg op T 6 (OF 12.1; 95% CI 6.44, 22.72; p 0.001). Een aanzienlijk hoger percentage in de interventie in vergelijking met de controlegroep (67% versus 45%) voldeed aan de aanbeveling voor wekelijkse fysieke activiteit op T 6 (OF 9,3; 95% BI 2,87, 30,37; p 0.001) ( Tabel 3 ). Het aandeel patiënten met overgewicht of obesitas bleef vergelijkbaar in de 2 groepen (69% versus 67%; OF 1,3; 95% BI 0,70, 2,51; p = 0,34) ( Tabel 3 ).

Div> Div>


De evidence-to-practice kloof voor OA-zorg en de uiteenlopende resultaten in eerdere studies gericht op het verbeteren van OA-zorg hoogtepunt de behoefte aan zorgmodellen die de naleving door artsen van aanbevelingen voor OA-zorg vergroten. Deze cluster-RCT die een gestructureerd model in de eerstelijnsgezondheidszorg beoordeelt, is, voor zover ons bekend, een van de eersten die een verhoogde acceptatie van kernaanbevelingen voor OA onder huisartsen en PT’s laat zien. Patiënten in de interventiegroep rapporteerden een significant hogere kwaliteit van zorg dan patiënten in de controlegroep en hadden betere resultaten voor 4 van de 6 secundaire resultaten met betrekking tot tevredenheid met zorg, verwijzingsroutes en een gunstige levensstijl.

Primaire uitkomst

Het waargenomen verschil tussen groepen in OA-QI v2 gemiddelde totale doorgang cijfer na 6 maanden follow-up (T 6 ) geeft aan dat het gebruik van het gestructureerde OA-zorgmodel met succes de levering van OA-zorg onder huisartsen en PT’s in de eerstelijnsgezondheidszorg in deze studie heeft verbeterd. Hoewel het gemiddelde totale slagingspercentage bij baseline in dit onderzoek vergelijkbaar was met dat in eerdere onderzoeken [ 15 , 16 ], was het gemiddelde totale slagingspercentage op T 6 voor de interventiegroep hoger dan het slagingspercentage in de meeste eerdere studies. De toename van het gemiddelde totale slagingspercentage in de interventiegroep was vergelijkbaar met de toename die werd waargenomen in een Noors longitudinaal patiëntencohortonderzoek met een OA-voorlichtingsprogramma voor patiënten [ 39 ] . Ondanks het significante verschil tussen de groepen, voldeed de toename van het gemiddelde totale slagingspercentage in het huidige onderzoek niet aan de minimale belangrijke verandering voor deze uitkomstmaat, maar was het heel dichtbij.

Onder eerdere onderzoeken gericht op verbetering van OA-zorg, een Britse cluster-RCT [ 23 ] een model OA-consult in de huisartspraktijk en een Nederlandse gerandomiseerde gecontroleerde proef implementeren [ 45 ] met interactieve klinische workshops voor PT’s resulteerde in een betere naleving van de richtlijnen. De Britse cluster-RCT [ 23 ] resulteerde in verhoogde verwijzingspercentages voor fysiotherapie, net als de huidige studie. In een Nederlands cohortonderzoek dat een stapsgewijze OA-zorgstrategie in de huisartspraktijk implementeerde, werd de verleende zorg echter slechts bescheiden consistent met de strategie [ 20 ]. Dit tegenstrijdige resultaat kan te wijten zijn aan verschillen in ontwerp, instellingen en modellen om de OA-zorg te verbeteren. De huidige studie en de Britse cluster-RCT [ 23 ] hadden een multidisciplinaire aanpak, terwijl de 2 Nederlandse studies gericht waren op beide PT’s [ 45 ] of huisartsen [ 20 ]. Het richten op meer dan één beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg kan gunstige effecten toevoegen, waaronder verbeterde multidisciplinaire samenwerking, geïntegreerde zorg en consistente patiëntinformatie.

Het gemiddelde totale slagingspercentage in de interventiegroep op T 6 geeft aan dat er potentieel is voor verdere verbeteringen in de geboden zorg. Kijkend naar de individuele kwaliteit van zorgitems in OA-QI v2, was de verbetering vooral duidelijk voor kernbehandelingselementen met betrekking tot patiëntinformatie, zelfmanagement en lichaamsbeweging. Dit zou worden verwacht, aangezien deze kernelementen de belangrijkste focus van de studie-interventie waren en een verbetering van alle afzonderlijke OA-QI v2-items niet realistisch zou zijn in deze studie. De verbetering voor het aanbieden van kernbehandelingen is in lijn met de Britse cluster-RCT, waarin de interventie ook resulteerde in een hogere acceptatie van kernrichtlijnaanbevelingen [ 23 ] . Door de individuele slagingspercentages van QI-items onder de loep te nemen, kunnen ideeën voor verdere verbeteringen van het zorgmodel worden gegenereerd, bijvoorbeeld met betrekking tot advies en ondersteuning bij gewichtsafname. Div>

Secundaire resultaten

De studie-interventie had een positief effect op de tevredenheid van patiënten met zorg, patiënt fysieke activiteit en verwijzingspercentages naar PT’s en orthopedische chirurgen. De complexe interventie in dit onderzoek betekent dat er veel factoren zijn die kunnen hebben bijgedragen aan de hogere tevredenheid van patiënten met zorg, bijvoorbeeld de gestructureerde aanpak van OA-zorg of de bijgewerkte kennis bij huisartsen en PT’s over de huidige aanbevelingen voor OA-zorg. Helaas is het niet mogelijk om het effect van de verschillende factoren in dit onderzoek te ontwarren. De toename van PT-verwijzingen en de afname van verwijzingen naar orthopedisch chirurgen tonen aan dat de huisartsen in dit onderzoek vasthielden aan het gestructureerde OA-zorgmodel en dat de patiëntdeelnemers de kernbehandelingen gebruikten alvorens verwijzing voor chirurgisch overleg te overwegen.

De interventie vertoonde echter verwaarloosbare effecten op MRI-verwijzingen en op de verhouding van patiënten met overgewicht of obesitas. Met betrekking tot MRI werden minder verwijzingen op T 6 in vergelijking met de uitgangswaarde waargenomen in de interventiegroep, maar er was ook een afname in de controlegroep. De reden voor de afname in de controlegroep is onbekend, maar kan verband houden met het relatief hoge verwijzingspercentage bij baseline voor beide groepen, waardoor het aantal kandidaten voor MRI-verwijzingen op follow-upmomenten verminderde. Hoewel het gestructureerde zorgmodel een optioneel gezond eetprogramma bevatte, is mogelijk een intensief dieet vereist om een ​​effect op de BMI van de patiënt en het aandeel patiënten met overgewicht of obesitas te observeren gedurende de hier bestudeerde periode [ 46 ]. p> Div>

Sterke en zwakke punten

De studie heeft verschillende sterke punten, waaronder het robuuste maar pragmatische onderzoeksontwerp, de multidisciplinaire aanpak en het grote patiëntenmonster. Het stepped-wedge-ontwerp werd gekozen omdat alle clusters de interventie konden testen en de GP- en PT-training over een langere periode tegelijkertijd in één cluster kon worden gedaan. De complexiteit van het trapvormige ontwerp maakt rapportage van studiemethoden en resultaten echter uitdagender in vergelijking met meer traditionele ontwerpen.

De huidige studie heeft ook enkele beperkingen. Een daarvan is de onevenwichtige groepsgrootte die wordt veroorzaakt door een hogere wervingsgraad van patiënten tijdens de interventiefase. Dit kan te maken hebben met het stepped-wedge-ontwerp en de deelname van de huisartsen en PT’s aan de workshop, waardoor waarschijnlijk de aandacht voor OA-patiënten en de toegang tot door PT geleide OA-opleidingen en oefengroepen is toegenomen. We denken niet dat dit de generaliseerbaarheid van de steekproef heeft beïnvloed, maar omdat de patiëntdeelnemers werden geïdentificeerd door hun huisartsen en PT’s, kan er sprake zijn van wervingsvooroordeel. Bovendien kunnen zelfgerapporteerde QI-slagingspercentages, verwijzingen en lichaamsgewicht enigszins onnauwkeurig zijn vanwege recall bias en misvatting, maar de onnauwkeurigheid is waarschijnlijk vergelijkbaar tussen de groepen. Patiënten in de interventiegroep kunnen hun fysieke activiteitsniveau’s echter meer hebben overschat dan die in de controlegroep, wat mogelijk kan leiden tot vooringenomenheid.

Klinisch effectieve en kosteneffectieve behandelingen toegepast op een groot aantal mensen met OA kan leiden tot aanzienlijke gezondheidswinst voor de bevolking en lagere kosten. We hebben de opname van aanbevolen behandelingen in het SAMBA-model in de routine klinische praktijk aangetoond. Duidelijke schattingen van het potentieel voor klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van het SAMBA-zorgmodel vanuit de patiënt en maatschappelijke perspectieven zijn nog steeds nodig.


Implicaties voor clinici, beleidsmakers en toekomstig onderzoek

Mensen met heup en knie OA vertegenwoordigen een grote, veel voorkomende patiëntengroep voor Huisartsen en PT’s, en het aanbieden van lokale, interdisciplinaire workshops kunnen multidisciplinaire samenwerking vergemakkelijken en zorgen voor consistente patiëntinformatie. Wanneer huisartsen en PT’s worden geleid in de stappen van gestructureerde, evidence-based zorgmodellen, kunnen mensen met heup- of knie-OA zorg ontvangen die meer in lijn is met de huidige aanbevelingen voor OA-zorg. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat mensen met knie-artrose een bijna 2-voudig verhoogd risico op ziekteverlof hebben en een 40% -50% verhoogd risico op arbeidsongeschiktheidspensioen [ 47 a >], en dat de kosten van OA van heup en knie aanzienlijk zijn [ 48 ]. Daarom zouden beleidsmakers kunnen overwegen om vroege secundaire preventiestrategieën te faciliteren die erop gericht zijn de ziektelast te verminderen, waardoor mogelijk de directe en indirecte kosten voor het individu en de samenleving worden verlaagd. Bovendien is het vergemakkelijken van de behandeling in groepen (bijvoorbeeld patiëntenvoorlichting en oefensessies) een mogelijkheid om meer patiënten toegang te geven tot zorg en de kosten te verlagen in vergelijking met de behandeling van individuele patiënten. Een verdere verbetering van het gestructureerde model kan worden opgenomen in toekomstig onderzoek, evenals het verkennen van manieren om het gestructureerde model voor geïntegreerde OA-zorg op grotere schaal te implementeren. De recente focus wereldwijd op overmatig gebruik van gezondheidszorg zou kunnen worden gebruikt om het werk te versterken om overmatig gebruik van onnodige behandelingen in OA-zorg te voorkomen (bijv. Opioïden en beeldvorming).

Div> Div>


Deze studie heeft aangetoond dat een gestructureerd zorgmodel onder huisartsen en PT’s in de eerstelijnsgezondheidszorg de kwaliteit van de zorg voor patiënten met heup en knie OA. Het model kan worden aangepast aan andere chronische ziekten die in de eerstelijnsgezondheidszorg worden behandeld.



De auteurs willen de gezondheidswerkers, hun leiders en alle patiënten bedanken die heeft deelgenomen aan dit onderzoek.

De standpunten in dit artikel zijn die van de auteurs en niet noodzakelijk die van het VK. National Health Service, National Institute for Health Research of Department of Health and Social Care.


  1. 1.              National Institute for Health and Care Excellence. artrose: zorg en management bij volwassenen. Klinische richtlijn (CG177). Londen: National Institute for Health and Care Excellence; 2014.
    • 2.              Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Jaren leefden met een handicap (YLD’s) voor 1160 gevolgen van 289 ziekten en verwondingen 1990–2010: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013; 380: 2163-96.
    • 3.              Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. artrose: een update die relevant is voor de klinische praktijk. Lancet. 2011; 377: 2115-26. pmid: 21684382
    • 4.              Bitton R. De economische last van artrose. Ben J Manag Care. 2009; 15: S230-5. pmid: 19817509
    • 5.              Ackerman IN, Pratt C, Gorelik A, Liew D. Geprojecteerde last van artrose en reumatoïde artritis in Australië : een populatieniveauanalyse. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018; 70: 877-83.
    • 6.              Hochberg MC, Altman RD, april KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 aanbevelingen voor het gebruik van niet-farmacologische en farmacologische therapieën bij artrose van de hand, heup en knie. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64: 455-74.
    • 7.              Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG, et al. EULAR-aanbevelingen voor het niet-farmacologische kernmanagement van artrose in heup en knie. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-35. pmid: 23595142
    • 8.              McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI-richtlijnen voor de niet-chirurgische behandeling van knieartrose. artrose Kraakbeen. 2014; 22: 363-88. pmid: 24462672
    • 9.              Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. De kosteneffectiviteit van totale gezamenlijke artroplastiek: een systematisch overzicht van gepubliceerde literatuur. Best Practice Res Clin Rheumatol. 2012; 26: 649-58. pmid: 23218429
    • 10.              Dakin H, Gray A, Fitzpatrick R, Maclennan G, Murray D, KAT Trial Group. Rantsoenering van totale knievervanging: een kosten-batenanalyse op een grote reeks proefgegevens. BMJ Open. 2012; 2: e000332. pmid: 22290396
    • 11.              Gademan MG, Hofstede SN, Vliet Vlieland TP, Nelissen RG, Marang-van de Mheen PJ. Indicatiecriteria voor totale heup- of knieartroplastiek bij artrose: een overzicht van de stand van de wetenschap. BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 463. pmid: 27829422
    • 12.              Bohl DD, Ondeck NT, Basken BA, Levine BR, Grauer JN. Wat is de timing van algemene gezondheidsbijwerkingen die optreden na totale gewrichtsartroplastiek? Clin Orthop Relat Res. 2017; 475: 2952-9. pmid: 28054326
    • 13.              Ghomrawi HM, Schackman BR, Mushlin AI. Geschiktheidscriteria en electieve procedures – totale gewrichtsartroplastiek. N Engl J Med. 2012; 367: 2467-9. pmid: 23268663
    • 14.              Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, Bijlsma JWJ, Boyesen P, D’Agostino MA, et al. EULAR-aanbevelingen voor het gebruik van beeldvorming bij de klinische behandeling van perifere gewrichtsartrose. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1484-94. pmid: 28389554
    • 15.              Basedow M, Esterman A. Beoordeling van de geschiktheid van artrosezorg met kwaliteitsindicatoren: een systematische review. J Eval Clin Pract. 2015; 21: 782-9. pmid: 26083547
    • 16.              ​​ Hagen KB, Smedslund G, Osteras N, Jamtvedt G. Kwaliteit van community-based artrosezorg: een systematische review en meta-analyse. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; 68: 1443-1452.
    • 17.              Quintana JM, Arostegui I, Escobar A, Azkarate J, Goenaga JI, Lafuente I. Prevalentie van knie en heupartrose en de geschiktheid van gewrichtsvervanging bij een oudere populatie. Arch Intern Med. 2008; 168: 1576-84. pmid: 18663171
    • 18.              Allen KD, Oddone EZ, Coffman CJ, Datta SK, Juntilla KA, Lindquist JH, et al. Telefonisch zelfmanagement van artrose: een gerandomiseerde studie. Ann Intern Med. 2010; 153: 570-9. pmid: 21041576
    • 19.              Smink AJ, Dekker J, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW, et al . Gebruik in de gezondheidszorg van patiënten met artrose van heup of knie na implementatie van een stepped-care-strategie: een observationele studie. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014; 66: 817-27.
    • 20.              Smink AJ, Bierma-Zeinstra SM, Schers HJ, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW, et al. Niet-chirurgische zorg bij patiënten met heup- of knieartrose is bescheiden consistent met een stapsgewijze zorgstrategie na de implementatie ervan. Int J Qual Health Care. 2014; 26: 490-8. pmid: 24845068
    • 21.              Thorstensson CA, Garellick G, Rystedt H, Dahlberg LE. Beter management van patiënten met artrose: ontwikkeling en landelijke implementatie van een evidence-based ondersteund zelfmanagementprogramma voor artrose. Musculoskeletale zorg. 2015; 13: 67-75. pmid: 25345913
    • 22.              Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA: D): evidence-based educatie en begeleide neuromusculaire oefeningen geleverd door landelijk gecertificeerde fysiotherapeuten. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18: 72. pmid: 28173795
    • 23.              Dziedzic KS, Healey EL, Porcheret M, Afolabi EK, Lewis M, Morden A, et al. Implementeren van kern NICE-richtlijnen voor artrose in de eerstelijnszorg met een modelconsult (MOSAICS): een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie. artrose Kraakbeen. 2018; 26: 43-53. pmid: 29037845
    • 24.              Allen KD, Oddone EZ, Coffman CJ, Jeffreys AS, Bosworth HB, Chatterjee R, et al. Patiënt, zorgverlener en gecombineerde interventies voor het beheer van artrose in de eerstelijnszorg: een cluster gerandomiseerde studie. Ann Intern Med. 2017; 166: 401-11. pmid: 28114648
    • 25.              Porcheret M, Grime J, Main C, Dziedzic K. Een modelconsult voor osteoartritis ontwikkelen: een consensus van Delphi oefening. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14: 25. pmid: 23320630
    • 26.              Osteras N, van Bodegom-Vos L, Dziedzic K, Moseng T, Aas E, Andreassen O, et al. Implementeren van internationale richtlijnen voor de behandeling van osteoartritis in de eerstelijnsgezondheidszorg: studieprotocol voor de gerandomiseerde gecontroleerde studie met SAMBA stepped wedge cluster Sci implementeren. 2015; 10: 165. pmid: 26631224
    • 27.              Hemming K, Taljaard M, McKenzie JE, Hooper R, Copas A, Thompson JA, et al. Rapportage van gerandomiseerde wedge cluster gerandomiseerde studies: uitbreiding van de CONSORT 2010 verklaring met uitleg en uitwerking. BMJ. 2018; 363: k1614. pmid: 30413417
    • 28.              Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D, et al. Betere rapportage van interventies: sjabloon voor interventiebeschrijving en replicatie (TIDieR) checklist en gids. BMJ. 2014; 348: g1687. pmid: 24609605
    • 29.              Noors Directoraat van Volksgezondheid. [Gids voor centra voor gezond leven in de eerstelijnsgezondheidszorg. Oprichting, organisatie en diensten.] Oslo: Norwegian Directorate of Health; 2016.
      • 30.              Fernandes L, Storheim K, Nordsletten L, Risberg MA. Ontwikkeling van een therapeutisch oefenprogramma voor patiënten met artrose van de heup. Phys Ther. 2010; 90: 592-601. pmid: 20185613
      • 31.              Stensrud S, Roos EM, Risberg MA. Een oefentherapieprogramma van 12 weken bij patiënten van middelbare leeftijd met degeneratieve tranen in de meniscus: een casusreeks met follow-up van 1 jaar. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42: 919-31. pmid: 22960783
      • 32.              Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Stand van de American College of Sports Medicine. Kwantiteit en kwaliteit van de oefening voor het ontwikkelen en behouden van cardiorespiratoire, musculoskeletale en neuromotorische fitheid bij ogenschijnlijk gezonde volwassenen: richtlijnen voor het voorschrijven van oefeningen. Med Sci Sports-oefening. 2011; 43: 1334-59. pmid: 21694556
      • 33.              Grol RW M, Eccles M, Davis D. Patiëntenzorg verbeteren: de implementatie van veranderingen in de gezondheidszorg. 2e editie. West Sussex: John Wiley & Sons; 2013 .
        • 34.              Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Caswell W, et al. Verloren in kennisvertaling: tijd voor een kaart? J Contin Educ Health Prof. 2006; 26: 13–24. pmid: 16557505
        • 35.              Porcheret M, Main C, Croft P, McKinley R, Hassell A, Dziedzic K. Ontwikkeling van een gedragsverandering interventie: een case study over de praktische toepassing van theorie. Sci implementeren. 2014; 9: 42. pmid: 24708880
        • 36.              Holm I, Risberg MA, Roos EM, Skou ST. Een pragmatische benadering van de implementatie van artrose-richtlijnen kent minder potentiële barrières dan aanbevolen implementatiekaders. J Orthop Sports Phys Ther. 2019; 49: 1-4. pmid: 30598054
        • 37.              Moseng T, Dagfinrud H, Osteras N. Implementatie van internationale richtlijnen voor artrose in de eerstelijnszorg: opname en trouw bij gezondheidswerkers en patiënten. artrose Kraakbeen. 2019; 27: 1138-47. pmid: 31075423
        • 38.              Jamtvedt G, Dahm KT, Holm I, Flottorp S. Fysiotherapieprestaties meten bij patiënten met artrose van de knie: een prospectieve studie. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 145. pmid: 18611250
        • 39.              Osteras N, Tveter AT, Garratt AM, Svinoy OE, Kjeken I, Natvig B, et al. Meetteigenschappen voor de herziene door de patiënt gerapporteerde vragenlijst van de OsteoArthritis Quality Indicator. artrose Kraakbeen. 2018; 26: 1300-10. pmid: 30231991
        • 40.              Osteras N, Garratt A, Grotle M, Natvig B, Kjeken I, Kvien TK, et al. Door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van zorg voor artrose: ontwikkeling en testen van de vragenlijst voor de kwaliteitsindicator artrose. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65: 1043-51.
        • 41.              Skudal KE, Garratt AM, Eriksson B, Leinonen T, Simonsen J, Bjertnaes OA. De Nordic Patient Experiences Questionnaire (NORPEQ): transnationale vergelijking van gegevenskwaliteit, interne consistentie en validiteit in vier Noordse landen. BMJ Open. 2012; 2: e000864. pmid: 22649175
        • 42.              Kurtze N, Rangul V, Hustvedt BE, Vlaanderen WD. Betrouwbaarheid en validiteit van zelfgerapporteerde lichamelijke activiteit in de Nord-Trondelag Health Study: HUNT 1. Scand J Public Health. 2008; 36: 52-61. pmid: 18426785
        • 43.              Moholdt T, Wisloff U, Lydersen S, Nauman J. De huidige richtlijnen voor lichamelijke activiteit voor de gezondheid zijn onvoldoende om gewichtstoename op de lange termijn verminderen: meer gegevens in het debat over fitness versus vetheid (de HUNT-studie, Noorwegen). Br J Sports Med. 2014; 48: 1489-1496. pmid: 24782484
        • 44.              Gronhaug G, Osteras N, Hagen KB. Kwaliteit van heup- en knieartrosebehandeling in de eerstelijnsgezondheidszorg in een Noors graafschap: een transversaal onderzoek. BMC Health Serv Res. 2014; 14: 598. pmid: 25422042
        • 45.              Peter WF, van der Wees PJ, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L, Hilberdink WK, et al. Postacademisch onderwijs om de naleving van een Nederlandse fysiotherapeutische praktijkrichtlijn voor heup- en knieartrose te vergroten: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Reumatologie (Oxford). 2013; 52: 368-75.
        • 46.              Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P, et al. Effecten van intensieve voeding en lichaamsbeweging op kniegewrichten, ontstekingen en klinische resultaten bij volwassenen met overgewicht en obesitas met knieartrose: de IDEA gerandomiseerde klinische studie. JAMA. 2013; 310: 1263-73. pmid: 24065013
        • 47.              Hubertsson J, Petersson IF, Thorstensson CA, Englund M. Risico op ziekteverlof en arbeidsongeschiktheidspensioen -jarige vrouwen en mannen met knieartrose. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 401-5. pmid: 22679305
        • 48.              Zalm JH, Rat AC, Achit H, Ngueyon-Sime W, Gard C, Guillemin F, et al. Gebruik van gezondheidsmiddelen en kosten van symptomatische knie- en / of heupartrose. artrose Kraakbeen. 2019; 27: 1011-7. pmid: 30922982