Hoe moeten clinici patiënten revalideren na ACL-reconstructie? Een systematische review van klinische praktijkrichtlijnen (CPG's) met een focus op kwaliteitsbeoordeling (AGREE II)

Hoe moeten clinici patiënten revalideren na ACL-reconstructie? Een systematische review van klinische praktijkrichtlijnen (CPG's) met een focus op kwaliteitsbeoordeling (AGREE II)

mei 13, 2020 0 Door admin


CBD Olie kan helpen bij artrose. Lees hoe op MHBioShop.com

Huile de CBD peut aider avec l’arthrose. Visite HuileCBD.be


How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II)


  1. http://orcid.org/0000-0002-7636-7816Renato Andrade1,2,3,
  2. Rogério Pereira1,2,3,4,
  3. Robert van Cingel5,6,
  4. J Bart Staal6,7,
  5. João Espregueira-Mendes1,2,8,9

  1. 1Clínica do Dragão, Espregueira-Mendes Sports Centre, FIFA Medical Centre of Excellence, Porto, Portugal

  2. 2Dom Henrique Research Centre, Porto, Portugal

  3. 3Faculty of Sports, University of Porto, Porto, Portugal

  4. 4Superior School of Health, University Fernando Pessoa, Porto, Portugal

  5. 5Sport Medisch Centrum Papendal, Arnhem, The Netherlands

  6. 6Radboud Institute for Health Sciences, IQ Healthcare, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands

  7. 7Research Group Musculoskeletal Rehabilitation, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, The Netherlands

  8. 8School of Medicine, University of Minho, Braga, Portugal

  9. 9ICVS/3B’s–PT Government Associate Laboratory, Braga/Guimarães, Portugal
  1. Correspondence to Renato Andrade, Clínica do Dragão, Espregueira-Mendes Sports Centre – FIFA Medical Centre of Excellence, Porto 4350-415, Portugal; randrade{at}espregueira.com


Objectives To summarise recommendations and appraise the quality of international clinical practice guidelines (CPGs) for rehabilitation after ACL reconstruction.

Design Systematic review of CPGs (PROSPERO number: CRD42017020407).

Data sources Pubmed, EMBASE, Cochrane, SPORTDiscus, PEDro and grey literature databases were searched up to 30 September 2018.

Eligibility criteria English-language CPGs on rehabilitation following ACL reconstruction that used systematic search of evidence to formulate recommendations.

Methods We followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines to report the systematic review. Two appraisers used the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II instrument to report comprehensiveness, consistency and quality of CPGs. We summarised recommendations for rehabilitation after ACL reconstruction.

Results Six CPGs with an overall median AGREE II total score of 130 points (out of 168) and median overall quality of 63% were included. One CPG had an overall score below the 50% (poor quality score) and two CPGs scored above 80% (higher quality score). The lowest domain score was ‘applicability’ (can clinicians implement this in practice?) (29%) and the highest ‘scope and purpose’ (78%) and ‘clarity of presentation’ (75%). CPGs recommended immediate knee mobilisation and strength/neuromuscular training. Early full weight-bearing exercises, early open and closed kinetic-chain exercises, cryotherapy and neuromuscular electrostimulation may be used according individual circumstances. The CPGs recommend against continuous passive motion and functional bracing.

Conclusion The quality of the CPGs in ACL postoperative rehabilitation was good, but all CPGs showed poor applicability. Immediate knee mobilisation and strength/neuromuscular training should be used. Continuous passive motion and functional bracing should be eschewed.

  • anterior cruciate ligament
  • ACL
  • rehabilitation
  • physiotherapy
  • postoperative
  • evidence-based
  • clinical practice guidelines

View Full Text

Statistics from Altmetric.com


Anterior cruciate ligament (ACL) reconstructive surgery is a very common operation.1 Patients may choose ACL reconstruction because they believe it may increase their likelihood of returning to competitive sport2 and that it may mitigate the risk of post-traumatic knee osteoarthritis.3 However, not all patients return to sports,4 many experience impaired long-term knee-related quality of life,5 and 35% of patients develop tibiofemoral symptomatic osteoarthritis 10 years after ACL reconstruction.6

Around 80% of ACL-reconstructed patients return to some kind of sporting activities, but only 65% return to their preinjury level and 55% to competitive level sports.4 There are data that inadequate rehabilitation combined with an unprepared return to sports7–9 may limit subsequent sporting performance and predispose to reinjury (ACL, other knee injuries and perhaps other injuries). Returning to high-level competitive pivoting sports after ACL reconstruction is associated with a more than fourfold increase in reinjury rates over the subsequent 2 years7 and about 20% of athletes who return to sport experience a second ACL injury.10

Rehabilitation may promote successful return to preinjury sporting activities. Clinicians follow specific stepwise progression rehabilitation criteria and rely on several clinical and impairment-based criteria before allowing patients to return to sports.7 8 11–13 There is substantial heterogeneity in the ACL rehabilitation protocols available online14 and in the scientific literature.15–19 Criteria for when to let the athletes progress are not standardised and experts disagree on the choice of follow-up patient-reported and physical performance-based outcome measures.19 20 There is no agreement on the key criteria that should be met before return to sport.11 21–23

We examined the availability, consistency and quality of clinical practice guidelines (CPGs) for individuals who underwent ACL reconstruction. Our systematic review aimed to summarise recommendations and appraise the quality of internationally available ACL postoperative rehabilitation CPGs.


The systematic review was conducted according the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement.24 The review protocol was registered prospectively at the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) under the identification number CRD42017020407.

Search strategy

We conducted a comprehensive database search using PubMed, EMBASE, Cochrane Library, SPORTDiscus and PEDro to search CPGs that presented rehabilitation CPGs of ACL injuries. To search grey literature and CPGs repositories we used the OpenGrey, National Guideline Clearinghouse of the Agency for Healthcare Research and Quality, Guidelines International Network (G-I-N) and National Institute for Health for Health and Care Excellence (NICE) databases. Two authors (RA and RP) independently performed all searches up to the 30 September of 2018 and matched results to check for overlap. A third author (RvC) resolved any disagreements. The reference lists of most relevant CPGs and review articles was scanned for additional CPGs. The database search strategy combined the following search terms: physiotherapy; ‘physical therapy’; kinesiotherapy; rehabilitation; treatment; intervention; exercise; ‘exercise therapy’; ‘postoperative care’; ‘resistance training’; ‘strength training’; ‘neuromuscular training’; ACL; ‘anterior cruciate ligament’; guidelines; evidence-based; ‘systematic review’. Online supplement 1 presents an example of the search strategy. We contacted worldwide experts via email on ACL rehabilitation regarding their knowledge of any further potentially eligible CPGs. We also performed a hand search in Google with the term ‘anterior cruciate ligament rehabilitation’ in English and translated into other languages (eg, Finnish, Norwegian, Swedish and Danish) to increase the spectrum of results. For any CPGs found in languages other than English, we searched for a translated version and contacted the authors of the CPG (if email was available) to request an English-translated version. We found an ACL rehabilitation CPG from the Physical Therapy Association of Japan25 written in Japanese language, but an English version was not found and the corresponding author’s email was not available.

Study selection

All records were exported to EndNote X7 (Thomson and Reuters) and duplicates were removed using the software command ‘find duplicates’ and by manual checking. We screened all non-duplicated titles and abstracts for relevant articles and retrieved the full text of potentially relevant CPGs for further analysis. The full texts were examined according the following inclusion criteria: (1) CPGs had to be developed by a panel of multidisciplinary experts and defined as ‘statements that include recommendations intended to optimise patient care that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options’26; (2) CPGs must report on the postoperative rehabilitation of patients following ACL reconstruction; (3) CPGs must be available in English; and (4) CPGs must include a systematic review of the current scientific literature to formulate their recommendations. By ‘postoperative rehabilitation’, we refer to both the postoperative early management and active rehabilitation phases. We excluded all CPGs for: (1) conservative treatment of knee injuries; (2) rehabilitation of knee injuries, without specific recommendation for rehabilitation after ACL reconstruction; (3) skeletally immature populations; and (4) and those that were exclusive to the orthopaedic surgical treatment of ACL injuries without including recommendations for postoperative rehabilitation.

Data extraction and summary

One author (RA) performed the data collection and extraction, which was checked for consistency by another author (RP). All documents related to the CPGs (full CPG document, appendices, supplementary material and journal publications) were collected for analysis. We extracted and summarised the characteristics of the CPG and recommendations on specific rehabilitation interventions, postoperative follow-up assessment and return to sport criteria. For extraction and summary purposes, we considered ‘accelerated rehabilitation’ the use of more aggressive rehabilitation (such as immediate knee mobilisation, early full weight bearing or early open and closed kinetic chain exercises) aiming a sooner return to sport. We classified the recommendations as: ‘should be used’ when there was a strong recommendation that the intervention/criteria should be applied; ‘may be used’ when the recommendation was not strong or the CPGs authors used the terms ‘may/might be used’ or ‘can/could be used’; ‘should not be used’ when there was a clear recommendation to not use the intervention/criteria; and ‘uncertain recommendation’ when the recommendation was not clear.

Quality appraisal of the CPGs

The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II instrument, created by the AGREE Collaboration, is a 23-item tool, organised within six domains and two global rating items (‘overall assessment’). An international validation study showed acceptable reliability (Cronbach alpha) for most domains, varying from 0.64 to 0.88.27 Each domain assesses a single dimension of guideline quality, comprising: scope and purpose; stakeholder involvement; rigour of development; clarity of presentation; applicability; editorial independence.28 Each item is scored using a seven-point Likert scale according the AGREE II user’s manual guidance and criteria suggested for each item. The domain score is calculated summing all the scores of the individual items in a domain and by scaling the total as a percentage of the maximum possible score for that domain. The same procedure is performed for the total overall score, using the total domain scores for the computation. As previously suggested, we considered domain and overall scores under 50% to indicate lower quality.29–31 Two academic and practising physiotherapists (RA and RP) performed the methodological quality appraisals independently according to the AGREE II instrument.28 Before each AGREE II domain assessment, a meeting was held to discuss the appraisal criteria according to the AGREE II manual and training tools.

Statistical analysis

All data were analysed using the SPSS V.25.0 software. Median and interquartile rande (IQR) were computed for the domain scores and total scores. The inter-rater agreement was computed using the intraclass correlation coefficient (ICC) with two-way random effects model was computed for each domain and total score. The level of agreement (ICC) was classified according to commonly cited cut-offs: poor (32


Study selection

The database and hand-search yielded 1167 titles and abstracts. Duplicated articles were removed and 758 articles were screened based on their title and abstract. A total of 50 full-text articles were screened for eligibility and six CPGs met the eligibility criteria and were included in our systematic review (figure 1).

Figure 1

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses flow chart for the database search.

CPGs characteristics

The table 1 displays the CPGs’ characteristics and their development methods. Three CPGs were originally from the USA,33–35 two from the Netherlands36 37 and one from New Zealand.38 CPGs were issued by the following national and international orthopaedic and physical therapy associations: American Physical Therapy Association (APTA)35; Dutch Orthopaedic Association (DOA)36; Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON)34; American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)33; Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF)37 and New Zealand Guidelines Group (NZGG).38

Table 1

CPGs characteristics and development methods for recommendations

All CPGs included physical therapists and/or orthopaedic surgeons in their multidisciplinary guideline panel.33–38 Sports medicine physicians, researchers or experts,33–38 athletic trainers,33 musculoskeletal radiologists,38 public health professionals,38 psychologists,38 pain specialists,38 medical professional quality assessors36 and patients38 were also included in the multidisciplinary teams. The target groups included mostly physical therapists, orthopaedic surgeons and physicians involved in the treatment of ACL injuries.33 35–37 Four CPGs also included consumers (patients, insurance payers and health-policy decision-makers) as a target group.33–35 38

The scientific literature search and inclusion criteria varied among CPGs. Only one CPG (MOON)34 restricted the inclusion criteria to randomised clinical trials, while two other CPGs (KNGF, NZGG)37 38 allowed meta-analyses, systematic reviews, randomised controlled trials (RCTs) and prospective cohort studies to be included. The remaining three CPGs (AAOS, APTA, DOA)33 35 36 used data sources ranging from RCTs to cohort clinical studies,33 case-control studies36 or case series.35 The criteria used to grade evidence were heterogeneous and each CPG reported a different method, including the following systems: Oxford Centre Evidence-Based Medicine; Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading System (SIGN); Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and EBRO (a Dutch grading system that was a predecessor to GRADE).39 Four CPGs graded the strength of their recommendations into four different levels based on the level of evidence of the studies selected for the recommendations (AAOS, DOA, KNGF, NZGG),33 36–38 but each CPG used different criteria to rate the strength of the recommendations. One CPG (APTA)35 used six levels including theoretical/foundational evidence (basic science, animal and cadaveric research) and consensus expert opinions. Conversely, there was one CPG (MOON)34 that did not grade recommendations but only included randomised clinical trials.

Overall appraisal of the CPGs

The median total score of AGREE II for the CPGs was 130 points (out of 180), with a median overall quality of 63% (IQR, 48%–83%). One CPG (DOA)36 had an overall score below 50% and two CPGs (AAOS, APTA)33 35 scored above 80% (table 2). The lowest domain score was for ‘applicability’ (domain 5), with a median score of 29% (IQR, 8%–39%). The domains with highest score were ‘scope and purpose’ (domain 1) with a median score of 78% (IQR 34%–83%) and ‘clarity of presentation’ (domain 4), with a median score of 75% (IQR, 59%–90%). The lowest mean scores (≤3 points) for individual items included: ‘the views and preferences of the target population (patients, public, etc) have been sought’ (Item 5); ‘the guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication’ (Item 13); ‘the guideline describes facilitators and barriers to its application’ (Item 18); ‘the potential resource implications of applying the recommendations have been considered’ (Item 20); ‘the guideline presents monitoring and/or auditing criteria’ (Item 21). Inter-rater reliability was excellent for all domains and overall scores (table 3). Online supplement 2 displays the individual scoring of AGREE II for each CPG.

Table 2

AGREE II domain and total scores for the included CPGs

Table 3

Overall AGREE II domain and total scoring and inter-rater reliability

Rehabilitation recommendations reported in the CPGs

The recommendations from all six CPGs are summarised in table 4. One CPG (NZGG)38 suggested that intensive rehabilitation may be used in some cases and two CPGs (MOON, KNGF)34 37 suggested that home-based rehabilitation may be used in motivated patients. One CPG (APTA)35 recommended a combination of ambulatory and home-based supervised exercises. Three guidelines (AAOS, MOON, NZGG)33 34 38 provided uncertain recommendation for the use of accelerated over non-accelerated protocols One CPG (KNGF)37 recommended that progressive goal-based rehabilitation rather than time-based rehabilitation should be used.

Table 4

Recommendations on ACL rehabilitation and postoperative follow-up assessment.

We found consistent recommendations across the CPGs that immediate knee mobilisation (MOON, APTA)34 35 and strength/neuromuscular training (MOON, APTA, DOA, KNGF)34–37 should be used. Two CPGs (MOON, KNGF)34 37 recommended the use of early full weight-bearing exercises and one CPG (APTA)35 suggested that these may be used in the immediate postoperative period as tolerated. Cryotherapy was recommended in one CPG (APTA)35 and another CPG (KNGF)37 suggested that it may be used in the first postoperative weeks. Neuromuscular electrostimulation was either recommended to be used in the first 6–8 weeks following ACL reconstruction (APTA)35 or suggested to be added to isometric training and according the clinician’s preferences (MOON, KNGF).34 37 Both open and closed kinetic-chain exercises may be used (APTA, DOA, KNGF, NZGG).35–38 In early phases of rehabilitation, closed kinetic-chain exercises should be prioritised (MOON)34 and open kinetic-chain exercises (90–45°) may be introduced as early as four postoperative weeks (KNGF, NZGG).37 38 CPGs recommended against adding continuous passive motion (MOON)34 or postoperative functional bracing (AAOS, MOON, DOA, NZGG)33 34 36 38 to ACL postoperative rehabilitation. One CPG (APTA)35 suggested that continuous passive motion may be used in the immediate postoperative period and that knee bracing may be used according the patient’s preferences or associated ligament injuries (although supported by weak evidence).

Patient-reported outcome measures (clinical and functional), psychological and general health questionnaires and level of activity scales were recommended to be used to follow the patient’s rehabilitation progress and status (AAOS, APTA, DOA, KNGF).33 35–37 The table 5 summarises the recommended patient-reported outcome measures and functional testing to assess the patient’s status and guide rehabilitation progression. While one CPG (AAOS)35 provided uncertain recommendation about waiting a specific postoperative time or achieving a specific goal to allow the patient return to sports participation, two CPGs (APTA and KNGF)35 37 recommended to use multidimensional criteria-based and one (DOA)36 a time-based return to sports strategy (table 4). The table 5 summarises both the specific evidence based and non-evidence-based discharge criteria f of terugkeren naar sport die waren opgenomen in de CPG’s of hun respectieve postoperatieve revalidatieprotocol. Terugkeer naar sportcriteria omvatte vaak een complete en uitgebreide testbatterij van kniefunctie en kracht om de bereidheid van de patiënt om sportactiviteiten te hervatten te beoordelen.

Tabel 5 span >

Aanbevolen postoperatieve follow-up door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten en criteria voor terugkeer naar speelbeurten die verschillende meetmethoden bevatten

div >


Welke aanbevelingen moeten clinici volgen?

Uit vijf hoogwaardige CPG’s concluderen we dat onmiddellijke knie-mobilisatie en kracht- / neuromusculaire training moeten worden gebruikt tijdens ACL postoperatieve revalidatie. Afhankelijk van de individuele omstandigheden kunnen vroege volledige gewichtdragende oefeningen, vroege open en gesloten kinetische kettingoefeningen, cryotherapie en neuromusculaire elektrostimulatie worden gebruikt. Richtlijnen adviseren tegen continue passieve beweging en functionele ondersteuning.

Wat betekent dit onderzoek voor clinici?

CPG’s bevelen consequent het gebruik aan van onmiddellijke knie-mobilisatie 34 35 en kracht- / neuromusculaire training, 34–37 na ACL-reconstructie. Onmiddellijke mobilisatie (binnen de eerste week) is van cruciaal belang om het bewegingsbereik van de gewrichten te vergroten, kniepijn te verminderen en aan zacht weefsel gerelateerde bijwerkingen af ​​te weren (bijv. Extensie-deficiëntie). 34 35 Clinici moeten vanaf de eerste postoperatieve week (als ze geen pijn veroorzaken) isometrische quadriceps-versterkende oefeningen starten en geleidelijk overschakelen naar concentrische en excentrische (in gesloten kinetische ketting) oefeningen. 37 Krachttraining moet worden aangevuld met neuromusculaire en motorische heropleidingsoefeningen 34–37 en kan worden aangevuld met thuis revalidatie onder toezicht bij zeer gemotiveerde patiënten. 34 35 37

Vroeg (binnen de eerste week) wordt het dragen van volledig gewicht aangemoedigd, maar clinici wordt aangeraden om verder te gaan zoals getolereerd. 34 35 37 Clinici kunnen cryotherapie onmiddellijk na de operatie gebruiken om kniepijn te verminderen 35 37 a> zonder het risico op bijwerkingen op korte termijn te verhogen (tot de eerste 48 uur). 40 Neuromusculaire elektrostimulatie kan worden toegevoegd aan isometrische versterking in de eerste 6-8 weken om vrijwillige contractie opnieuw op te leiden en de kracht van quadriceps-spieren te vergroten, 34 35 37 maar de ideale elektrische parameters blijven ongrijpbaar. Kinetische kettingoefeningen moeten in de eerste postoperatieve maand prioriteit krijgen om het risico op patellofemorale pijn te verminderen en open kinetische kettingoefeningen (90-45 °) kunnen al binnen 4 weken worden toegevoegd (maar zonder extra gewicht in de eerste 12 weken voor hamstrings) 34 36–38 Verder onderzoek van hoge kwaliteit is nodig om de voordelen van vroegtijdig volledig belasten vast te stellen. oefeningen, cryotherapie, neuromusculaire elektrostimulatie en vroege open en gesloten kinetische kettingoefeningen bij ACL postoperatieve revalidatie.

Versnelde revalidatie, gericht op een snellere terugkeer naar sport, werd in de CPG’s gekenmerkt als korter periode van revalidatie, 34 onmiddellijke mobilisatie van de knie, 33 35 38 vroege gewichtdragende 33 38 en vroeg gesloten en open kinetische oefeningen. 33 38 Alth Hoewel versnelde protocollen geen prioriteit hadden boven niet-versnelde revalidatieprotocollen, 33 34 onmiddellijke mobilisatie van de knie en vroeg gewicht dragen (binnen eerste week) worden aanbevolen en waren de afgelopen twee decennia de gouden standaard. We hebben geen consensus gevonden over de definitie van ‘versnelde rehabilitatie’. Toekomstige CPG’s zouden een duidelijkere definitie moeten geven van ‘versnelde revalidatie’ en de tijdstippen aangeven die ze overwegen voor onmiddellijke kniemobilisatie en vroegtijdig dragen van het volledige gewicht.

De voordelen van continue passieve beweging 34 of postoperatieve functionele ondersteuning 34 worden niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs en clinici moeten afzien van het toevoegen van deze interventies aan de ACL postoperatieve revalidatie. Een kniebrace kan worden overwogen als deze door de patiënt wordt uitgelokt of als er andere verwondingen aan de gewrichtsbanden zijn. 35

‘Wanneer moet een sporter weer gaan sporten?’ blijft een complexe vraag. CPG’s bevelen aan dat clinici chronobiologische (transplantaat biologische genezing), klinische (bijv. KOOS-, IKDC- of Lysholm-scores), functionele (bijv. Batterij van hoptests) en psychologische (bijv. ACL-RSI) mijlpalen gebruiken om vooruitgang te boeken in het revalidatieproces en om te beslissen over de hervatting van de sport. 34–37 Vele dimensies van postoperatieve ACL-revalidatie (bijv. dosering van interventies of voortgangscriteria) en terugkeer naar sportcriteria ontbreken vaak in de CPG’s. De meeste CPG’s geven niet aan wanneer atleten klaar zijn om weer te gaan sporten – dit is een voor de hand liggende olifant in de kamer die over het hoofd wordt gezien in bijna alle CPG’s die we hebben onderzocht. Er zijn geen duidelijke criteria voor ‘zeer waarschijnlijk om met succes terug te keren naar sport’ omdat er gegevens ontbreken en de ideale onderzoeksopzet (RCT die patiënten randomiseert naar de ene set criteria versus de andere) zou onethisch zijn. We moedigen lezers aan om de revalidatieprotocollen te raadplegen die naast de MAAN- en KNGF-CPG’s zijn gepubliceerd om toegang te krijgen tot de dosering en timing van interventies, op criteria gebaseerde revalidatieprogressies en terugkeer naar sportcriteria. We raden clinici aan om de terugkeer naar sportcriteria aan te vullen met de aanbevelingen die zijn onderbouwd door de consensus van 2016 over terugkeer naar sport. 41

Een hoge AGREE-score duidt op een goede kwaliteit van CPG-ontwikkeling en volledigheid van rapportage, maar beoordeelt noch de wetenschappelijke inhoud, noch de klinische context van de CPG’s. Hoewel de AAOS CPG 34 de hoogste totale kwaliteitsscore behaalde, omvatte het noch fysiotherapeuten in het ontwikkelingsteam, noch weerspiegelde het de volledige multidisciplinaire revalidatiecursus – dat wil zeggen, bevat geen volledige reeks therapeutische strategieën voor postoperatieve revalidatie van ACL – en we raden het daarom niet aan voor postoperatieve ACL-revalidatie. De DOA CPG 36 wordt ook niet aanbevolen vanwege de lage kwaliteit van de totale score en omdat deze niet de volledige multidisciplinaire representeert revalidatiecursus. Niettemin zijn deze twee CPG’s ontwikkeld door orthopedische verenigingen en waren hun reikwijdte en doel eerder gericht op de orthopedische behandeling dan op ACL postoperatieve revalidatie. De NZGG 38 en APTA 35 CPG’s hadden ook betrekking op kniestructuren buiten de ACL, maar hadden geen invloed op de aanbevelingen. De NZGG CPG 38 heeft de tijdlijn niet gehaald om hun document bij te werken (gedeeltelijk vanwege de vrijwillige liquidatie van de groep medio 2012) en moet als verouderd worden beschouwd. We moedigen het gebruik van MAAN, 34 KNGF 37 en APTA 35 CPG’s aangezien deze de volledige multidisciplinaire bevatten ACL postoperatieve revalidatie.

Tekortkomingen van CPG’s: hoe kunnen we deze verbeteren?

Onze uit systematische review bleek dat toepasbaarheid – het gemak waarmee clinici de CPG-aanbevelingen in de dagelijkse klinische praktijk kunnen implementeren – het domein met de laagste kwaliteit was. Dit domein is consistent laag in andere systematische reviews van CPG’s over een breed scala aan onderwerpen in de gezondheidszorg. 29 30 42 43 CPG’s de potentiële facilitatoren, belemmeringen en kostenimplicaties bij het toepassen van hun aanbevelingen niet te identificeren en te beschrijven. Verkeerde rapportage of onvoldoende kennis over het identificeren van facilitators (bijv. Educatieve strategieën) en belemmeringen (bijv. Therapietrouw, economische beperkingen of sociaal-politieke contexten) voor de opname van CPG zijn enkele mogelijke redenen, aangezien die factoren vaak verder gaan dan de vaardigheden van leden van het CPG-ontwikkelingsteam. 42 Advies over marketingmateriaal voor promotors, procedures om het bewustzijn en de implementatie van CPG’s te promoten, gebruiksvriendelijke educatieve tools, monitoring indicatoren en controlecriteria worden vaak over het hoofd gezien door CPG’s. CPG-ontwikkelaars moeten infographics 44 45 en opkomende e-Health-methoden overwegen 46 (zoals mHealth-technologieën 47 48 en online educatieve video’s 49 of ‘levende’ documenten 50 51 ) om het gebruikersbewustzijn te vergroten en de CPG-opname te vergemakkelijken.

We erkennen dat naleving / naleving van revalidatieprotocollen dit bemoeilijkt onderzoeksveld. CPG’s zijn alleen nuttig als ze gebaseerd zijn op gedegen bewijs en advies wordt aangenomen. Dit veld is rijp voor implementatiewetenschappelijke benaderingen – deze moderne discipline moet worden opgenomen in het plannen, ontwikkelen en implementeren van CPG’s.

De meeste CPG’s rapporteerden niet over de externe deskundige / adviseur panelherzieningen en hoe hun feedback heeft bijgedragen tot de formulering van de aanbevelingen, wat belangrijk is voor transparantie en geloofwaardigheid. CPG’s zouden baat hebben bij een meer rigoureuze en gestandaardiseerde methode om aanbevelingen te formuleren en het gebruik van dubbelzinnige aanbevelingen (voorheen aangeduid als ‘kan worden gebruikt’ of ‘onzekere aanbevelingen’) te voorkomen.

De betrokkenheid van patiënten en belanghebbenden werd vaak niet volledig aangepakt, wat een optimale CPG-ontwikkeling zou kunnen belemmeren en toekomstige patiëntbetrokkenheid in gevaar zou kunnen brengen. 52 a > Bij CPG’s moeten patiënten en het volledige spectrum van belanghebbenden betrokken zijn, zoals clinici van verschillende categorieën, verzekeraars en financiers, besluitvormers op het gebied van gezondheidsbeleid, servicemedewerkers, onderzoekers en deskundige CPG-ontwikkelaars om prioriteiten te identificeren, levensvatbaarheid te waarborgen en verspreiding en naleving te bevorderen. / p>

We moedigen richtlijnontwikkelaars ten zeerste aan het AGREE II-raamwerk te overwegen bij het plannen, ontwikkelen en publiceren van CPG’s. Twee van de inbegrepen CPG’s (DOA, AAOS) gebruikten het AGREE-instrument tijdens de ontwikkelingsfase 36 of peer- en openbare beoordeling van hun richtlijn. 33 Ondanks dat DOA CPG 36 gebruikte het AGREE-instrument tijdens de ontwikkelingsfase, het scoorde het laagst op de domeinen ‘striktheid van ontwikkeling’, ‘toepasbaarheid’ en ‘redactionele onafhankelijkheid’.

De CPG’s in onze review zijn voornamelijk ontwikkeld door orthopedische of fysiotherapeutische verenigingen. CPG’s die zijn ontwikkeld door internationale organisaties en overheidsinstanties scoren hoger in de meeste AGREE II-domeinen. 43 53 We roepen op tot internationale samenwerking om middelen te combineren om één allesomvattende en zeer hoogwaardige CPG voor dit onderwerp te ontwikkelen (herstel na wederopbouw na ACL). Een dergelijke CPG zou redundantie elimineren, het toepasbaarheidsprobleem aanpakken en een breder bereik hebben dan bestaande CPG’s. 53

Hoe kunnen we vooruitgaan?

We bevelen internationale samenwerking van orthopedisch chirurgen en revalidatie aan clinici met alle andere relevante belanghebbenden (patiënten, coaches, verzekeraars en financiers, besluitvormers op het gebied van gezondheidsbeleid, servicemedewerkers, onderzoekers en deskundige CPG-ontwikkelaars) om het beste beschikbare bewijs voor postoperatieve ACL-revalidatie te harmoniseren en te implementeren. Slechts één CPG (AAOS) 33 overwoog de GRADE-tool voor het beoordelen van bewijs om de sterkte van het bewijs te evalueren. De GRADE-tool moet in toekomstige CPG’s worden gebruikt. We raden sterk aan om de bewoordingen die worden gebruikt om revalidatiebenaderingen aan te bevelen, te standaardiseren op basis van de aanbevelingen (volgens GRADE) om de revalidatie te begeleiden (wat clinici wel en niet moeten doen) en om te voorkomen dat ze verkeerd worden geïnterpreteerd. Na het implementeren van CPG’s is het belangrijk om te beoordelen in hoeverre CPG’s de doelgroepen hebben bereikt en om tekortkomingen te identificeren die moeten worden verfijnd. 54

Sterke punten en beperkingen

Dit is de eerste systematische review die CPG’s identificeert en beoordeelt op ACL-revalidatie. De algemene en domeinbetrouwbaarheidscijfers van AGREE II waren hoger dan eerder vermeld in systematische reviews van CPG’s op musculoskeletale aandoeningen. 29 43 a > Dit kan te wijten zijn aan de beperktere reikwijdte van de opgenomen CPG’s en de vergaderingen die worden gehouden vóór elke AGREE II-domeinbeoordeling, waardoor de vaak gerapporteerde subjectiviteit van gebruikersinterpretatie mogelijk is verminderd. 55 Ondanks de mogelijke beperkingen van ons niet-multidisciplinaire reviewteam (bias voor recensenten), heeft dit bijgedragen aan een hogere consistentie in de beoordeling, aangezien de twee assessoren een professionele en academische achtergrond hebben binnen de Reikwijdte van CPG’s en zijn dus meer bekend met het onderwerp.

Het AGREE II-scoresysteem vertrouwt op de begrijpelijkheid en volledigheid van de rapportage van de CPG’s en weerspiegelt niet de klinische context of de kwaliteit en kracht van het bewijs. AGREE II biedt geen expliciete grens om onderscheid te maken tussen hoogwaardige en lage kwaliteit CPG’s. We definieerden CPG’s van mindere kwaliteit of domeinen van slechte kwaliteit als die met een score lager dan 50%, op basis van eerder bijeengeroepen afkapwaarden van hoge kwaliteit en lage kwaliteit CPG’s. 31 We hebben de aanbevelingen geclassificeerd als ‘moet worden gebruikt’, ‘mag worden gebruikt’ of ‘mag niet worden gebruikt’, maar we zijn niet vrijgesteld van verkeerde interpretaties die kunnen voortvloeien uit heterogeniteit in de formulering en formulering van aanbevelingen.


Gezien de algehele kwaliteit en de toepasbaarheid op ACL postoperatieve revalidatiecontext, raden we het gebruik van de American Physical Therapy Association (APTA), Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF) en Multicenter Orthopedic Outcomes Network (MOON) CPG’s aan en onderschrijven we deze. We roepen op tot internationale samenwerking tussen relevante belanghebbenden om CPG’s voor wederopbouw en wederopbouw na ACL te harmoniseren, hun bredere verspreiding en therapietrouw te bevorderen en zo de kwaliteit van patiëntenzorg / resultaten te verbeteren.

Wat is al bekend

  • Clinici voeren verschillende revalidaties uit protocollen na ACL-reconstructie.

  • Richtlijnen van hoge kwaliteit in de klinische praktijk kunnen de klinische zorg verbeteren.

Wat zijn de nieuwe bevindingen

  • Op het eerste gezicht (dwz zonder op kwaliteit te letten), adviseerden klinische praktijkrichtlijnen (CPG’s) dat onmiddellijke kniemobilisatie en kracht- / neuromusculaire training zouden moeten worden gebruikt . Afhankelijk van de individuele omstandigheden kunnen vroege volledige gewichtdragende oefeningen, vroege open en gesloten kinetische oefeningen, cryotherapie en neuromusculaire elektrostimulatie worden gebruikt. Continu passieve beweging en functionele bracing mogen niet worden gebruikt.

  • De kwaliteit van de CPG’s bij ACL postoperatieve revalidatie was over het algemeen goed, maar toonde een slechte toepasbaarheid (externe validiteit) – wat betekent dat het voor clinici moeilijk kan zijn om de CPG te implementeren in de klinische dagelijkse praktijk.

  • We raden internationale samenwerking aan tussen relevante belanghebbenden (bijv. deskundige CPG-ontwikkelaars, clinici van verschillende disciplines, gezondheidsbeleid en servicemedewerkers, patiënten) om de ‘Harmonised International Post ACL Reconstruction Rehabilitation CPG’ te creëren om de patiëntenzorg en resultaten.

Abstract bekijken



Verzoek om toestemming


Als u een of meer van dit artikel opnieuw wilt gebruiken, gebruik dan de onderstaande link waarmee u naar de RightsLink-service van het Copyright Clearance Center gaat. U krijgt een snelle prijs en directe toestemming om de inhoud op veel verschillende manieren te hergebruiken.






© Auteur (s) (of hun werkgever (s)) 2020. Geen commercieel hergebruik. Zie rechten en toestemmingen. Gepubliceerd door BMJ.





Lees de volledige tekst of download de pdf:













Meld u aan met uw gebruikersnaam en wachtwoord






















Lees Meer